乳腺癌熒光染料法腋窩反向淋巴作圖的可行性及安全性研究

于永政 梁雪妍 邢嫻嫻 慕強 王啟堂 趙輝 王炳高 任輝

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，發病率逐年上升，是導致女性癌癥相關死亡的第二大原因。腋窩淋巴結狀態是影響乳腺癌預后的重要因素，可決定輔助治療的選擇。目前，腋窩淋巴結清掃(ALND)是腋窩淋巴結轉移病人的標準治療。然而，ALND的淋巴水腫發生率為13%～52%[1]，給眾多的病人帶來生活質量的下降。即使腋窩淋巴結臨床陰性的病人，行前哨淋巴結活檢(SLNB)術后淋巴水腫的發生率仍然很高，為0～13%[2]。Kimberg等2007年首次提出腋窩反向作圖(axillary reverse mapping，ARM)的概念[3]，通過使上肢來源的腋窩淋巴管/結顯影，在腋窩清掃時保護上肢的淋巴回流通道，進而降低上肢淋巴水腫的發生率，提高病人的生活質量。因此，成功地識別和保護ARM淋巴管/結是ARM可行性的先決條件。在以往的各個研究中，ARM淋巴管/結的識別率各不相同。對于在SLNB中重合的ARM-SLN淋巴結是否保留，以及行ALND或SLNB時保留的ARM淋巴結的轉移情況存在不確定性，其應用有一定的限制。目前，關于ARM手術在乳腺癌中的應用的可行性及安全性仍存在爭議。我們對117例乳腺癌病例的ARM手術的可行性及安全性進行研究，為確定其準確的適應證提供參考。

對象與方法

一對象

2017年6月～ 2018年12月我院臨床診斷為乳腺癌的病人117例，均為女性，平均年齡51歲。病理分期Ⅰ期46例、Ⅱ期59例、Ⅲ期12例。均行ALND術，術前均簽署知情同意書。根據切除的腋窩淋巴結是否有熒光以及是否藍染分為4組，分別為藍染組、熒光組、藍染且熒光組和其他組4組。病人基本情況見表1。

表1 117例病人的基本特點

二、方法

病人麻醉后，在距離患側腋窩皺褶8～10 cm處的肱二頭肌和肱三頭肌肌間處皮下注射2 ml濃度為2.5 mg/ml的吲哚菁綠溶液。將手臂抬高，注射部位按摩5分鐘。后將濃度為5 mg/ml的亞甲藍溶液2 ml均勻的注射于乳暈上下緣，按摩3分鐘后，病人開始進行改良根治術或者保乳術。所有的病人均行ALND。術后對各組淋巴結分別進行常規病理檢查。

結 果

117病人中≤N1的有94例，占80.4%；總計有100病人檢出了ARM淋巴結，總的檢出率為85.5%；在≤N1期的病人中有90例病人檢出了ARM淋巴結，其檢出率為96%；ARM-SLN重合的病人有3例，這3例病人均未行新輔助化療，其中有2例為N2期，1例為N3期；行新輔助化療的病人25例，占21.3%；發現9例病人存在ARM轉移，占7.7%，其中這9例均為≥N2期未行新輔助化療的病人。結果見表1。

討 論

乳腺癌ALND淋巴水腫發生率為13%～52%。SLNB是降低乳腺癌腋窩分期相關淋巴水腫發生率的重要方法，即使如此，SLNB術后淋巴水腫的發生率仍然很高，為0～13%。大多數觀點認為，乳腺癌術后上肢淋巴水腫的發生是由于腋窩清掃過程中引流上肢淋巴液的管道被破壞所致[4]。因此，Kimberg等2007年首次提出ARM的概念，通過使上肢來源的腋窩淋巴管/結顯影，在腋窩清掃時保護上肢的淋巴回流通道，進而降低上肢淋巴水腫的發生率。然而，在后續的各項研究中，ARM淋巴管/結的識別率各不相同。對于在SLNB中重合的ARM-SLN淋巴結是否保留，以及行ALND或SLNB時保留的ARM淋巴結的轉移情況各不相同。因此目前需要更多的研究來證實ARM術的可行性以及腫瘤安全性。

在本研究的117例病人中，有100例病人術中查找到ARM淋巴結，總的檢出率為85.5%，較國外一些研究的檢出率要略高，原因可能是該研究中N0、N1期病人相對比較高，約占總病例的80.3%，腋窩分期較早的病人腋窩淋巴回流系統受到腫瘤破壞和影響的程度要低。與之形成對比的是，在該研究中，新輔助化療的病人25例，占21.3%，該病人中有15例未檢出。因此，新輔助化療病人ARM淋巴結的檢出率只有40%，遠遠低于未行新輔助化療病人的98%(90/92)。較高的檢出率也可能與選擇的示蹤劑有關，吲哚菁綠作為一種新的標記方法有很多的優勢。Noguchi等[5]報道了術前從手腕內側皮下注射 0.1 ml吲哚菁綠，按摩數秒，術中間斷關燈結合光動力眼探測，在腋窩清掃野 ARM淋巴結識別率為 82.0%～87.5%，Noguchi認為熒光染料示蹤法明顯提高了ARM的識別率。因此，在該研究中ARM淋巴結較高的檢出率提示該方法較易推廣，學習曲線短。但ARM淋巴結活檢可能不適用于分期較晚而且經過新輔助化療的病人。

在本研究中，總計有9例病人發現ARM淋巴結轉移，轉移率約7.7%。這9例ARM淋巴結轉移的病人的腋窩分期均在N2期以上，提示對于≤N1期的乳腺癌病人選擇ARM手術是相對安全。

Pavlista等[6]將碘油注入9例健康志愿者的上肢淋巴管內，分別在注射后1～2小時和24小時兩個時間點行腋窩的X線攝片檢查，結果顯示腋窩淋巴結間有錯綜復雜的聯系。這驗證了Pavlista等[6]提出的腋窩淋巴系統是一個網狀系統的學說。我們推測，當轉移的腫瘤細胞阻塞淋巴通道時，淋巴液就會從主要淋巴管網的旁路通過，而引起腋窩淋巴回流的紊亂。一般行新輔助化療的病人腋窩均有淋巴轉移，轉移的淋巴結受到腫瘤細胞的破壞，而當化療藥物促使轉移的淋巴結內的腫瘤細胞凋亡時，淋巴結的結構就發生了纖維化，從而進一步改變了淋巴回流的路徑。因此，行新輔助化療的病人ARM淋巴結以及ARM-SLN淋巴結的檢出率較低。

綜上所述，對于腋窩分期≤N1期的乳腺癌病人行ARM手術安全可行。對于≥N2期的病人的病例資料較少，需要更多的研究進行細分，找到適合行ARM手術的適應證。而對于行新輔助化療的病人不建議行ARM手術。在后續的手術中，如能結合術中的仔細探查、細針穿刺及快速病理檢查等手段則能進一步提高其適用范圍及安全性。期待更多的ARM 技術的研究，為乳腺癌的手術治療帶來新的突破。