基于單中心的不同手術組人員成人腹股溝疝修補術現狀調查

姚建鋒 田利飛 張曉龍 權攀 閻立昆 王小強

無張力疝修補手術已開展了20年[1]。使用人工材料進行修補的概念得到了廣大疝外科醫生和普外科醫生的廣泛接受，也得到了廣大病人的認可[2-4]，目前，無張力疝修補手術已逐漸成為主流術式[5]，操作技術也由開始的網塞填充式為主[6]，發展成為開放手術與腹腔鏡手術并存的局面[7-9]，李金斯坦手術的價值再次被認可[10]，開放腹膜前修補手術的技術也逐漸得以推廣。我國幅員遼闊，經濟發展不均衡，無張力疝修補手術技術同樣存在發展不均衡，不規范的問題[11-14]。我們對西部地區有代表性的某三甲綜合醫院普外科近6個月的成人腹股溝手術治療情況進行了調查，以了解成人腹股溝疝手術治療的現狀，發現存在的問題，為規范和完善中國疝外科治療策略提供依據。

對象與方法

一、對象

2017年10月～2018年4月西部某院進行腹股溝疝修補術病人183例，按病人所在病區分為A、B兩組。其中A組 114例，B組 69例。男161例，女22例，年齡18～-95歲，中位年齡64歲，體重指數(BMI)(22.75±2.20)kg/m2，TAPP 112例，TEP 1例，Lichtenstein式53例，開放腹膜前修補術11例，單純疝囊高位縫合結扎6例，復發疝10例，嵌頓疝4例；全身麻醉127例，腰麻34例，局部麻醉22例；手術平均時間(113.00±39.62)分鐘，平均住院時間(5.20±1.79)天；術后并發癥病例資料未有記載。

二、方法

對該院腹股溝疝修補術的病人采用回顧性調查方法，查閱病人一般信息，包括性別、年齡、BMI；手術相關資料包括手術方式、麻醉方式、手術時間、住院時間以及術后并發癥情況。

三、統計學方法

結 果

1.年齡構成：本次調查顯示，病人年齡18～95歲，中位數64歲，其中，A組年齡18～95歲，中位數65歲；B組年齡24～89歲，中位數61歲。A、B組間年齡中位數比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.性別構成：本研究中，男161例，女22例，其中A組男102例，女12例，B組男59例，女10例，A、B組間性別構成比比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3.BMI分布情況：所有調查對象BMI平均值(22.75±2.20)kg/m2，其中A組BMI值(22.75±2.50)kg/m2，B組BMI值(23.08±1.71)kg/m2，A、B組間BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

4.兩組間腔鏡疝手術百分比構成比較：A區腔鏡疝手術占68%，B區腔鏡疝手術占62%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

5.兩組間開放手術中采用局麻方式百分比構成比較：A組開放手術中采用局麻方式占47%，B組占15%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

6.兩組間腔鏡疝(單側)修補術手術時間比較：A組手術時間(151.46±34.71)分鐘，B組為(97.56±25.90)分鐘，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

7.兩組間開放疝(單側)修補術手術時間比較：A組手術時間(90.40±19.05)分鐘，B組手術時間(95.64±25.34)分鐘，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

8.該院所有調查對象中，腔鏡疝修補術和開放疝修補術住院時間比較：腔鏡疝修補術病人平均住院時間(4.90±2.17)天，開放疝修補術病人平均住院時間(5.81±3.29)天，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

9.兩手術組間并發癥發生率比較：A、B組間并發癥均為0。

討 論

西部地區腹腔鏡修補手術起步較晚[15]。通過近年來開展的走基層活動以及醫聯體活動，經濟欠發達的基層縣級醫院腹腔鏡修補手術也正在逐漸開展。但是，在腔鏡技術的普及發展過程中，仍然存在著地區間、醫院間以及術者間不均衡的現象。本研究表明，本院A、B兩組間，雖然A組腔鏡開展的比例較B組高，但總體差異不大，說明術式選擇的主導權仍然在醫生的手中。不同組間術者對手術方式接受度的不同，采用的手術方式也就會出現一定程度的差異。就兩組目前腹股溝疝修補術技術發展趨勢來看，兩組仍是開放術式向腔鏡術式的逐漸轉變，這與我國目前腹股溝疝技術發展總的趨勢一致。

腔鏡疝修補術已成主流趨勢。朱健等[16]認為，在掌握好適應證的前提下，腔鏡疝修補術應為腹股溝疝修補的首選術式，但對于一些不能耐受全麻的病人，開放手術仍不失一種很好的選擇。在開放疝麻醉方式的選擇方面并沒有統一的標準，簡易、安全性是第一位的[17-18]。本研究兩組間麻醉方式差異明顯，表明A組術者傾向于腔鏡全麻手術，當病人因為不能耐受全麻時，便選擇了簡單、經濟而又相對安全的局部麻醉方式[19]，而B組術者也許因為開放手術較多，局麻有些手術相對難以滿足或舒適性較差，因而習慣性的沿用了非局麻方式。

雖然手術時間并不能說明手術的質量的好與壞，但可以反映出手術操作的熟練程度[20]。手術時間的差異，從一個側面反映出腹腔鏡腹股溝疝修補手術在同一醫院不同病區手術組間開展的熟練程度。本研究發現，在開放疝修補術方面，兩組間手術所用時間差異不大，說明對于開放疝修補術的運用，各手術組都能夠熟練掌握，但在腔鏡疝手術方面，兩組間手術時間不一致，說明對于腔鏡疝修補術的運用，各組掌握熟練程度存在差異，一定程度上反映了各組開展腔鏡技術不均衡性。

開放手術的安全性和有效性與腹腔鏡手術沒有差異。開放手術平均住院時間較腔鏡手術略短，但差異無統計學意義。說明兩種修補方式均可使病人達到很好的恢復。除了不能耐受全麻的病人需要開放手術治療之外，開放手術具有更佳的經濟性。成人腹股溝疝診療指南(2018年版)強調，采用何種方法治療，應根據病人的情況和醫生自身所掌握的技能加以選擇[21]。盡管在腹股溝疝腔鏡化的趨勢越來越明顯，但開放手術也不應被拋棄[22]，甚至在基層應得到更加廣泛地應用。

在本次調查中，沒有任何的并發癥被記載，這和實際情況肯定是不相符合的。這種情況，目前在國內應該是一個普遍的現象[23]。說明疝修補手術在綜合醫院往往被作為小手術對待，并沒有建立非常完善的質量控制體系，即使有，也很難在手術組間得到完全的落實，加強疝質量控制是必要的。

在本調查中，腔鏡疝修補術A、B手術組手術方式的主要選擇，不同組間的手術相關指標存在一定不均衡性，同時也曝露出一些實際存在的問題，側面反映出西部地區目前成人腹股溝疝治療的實際情況。