布加綜合征診治現狀

薛揮 李偉之 馬富權 李培杰 劉夢瑩

布加綜合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)為肝靜脈和(或)其開口以上的下腔靜脈阻塞導致門靜脈和(或)下腔靜脈高壓臨床癥候群，屬于肝后型門靜脈高壓癥，與常見的肝硬化門靜脈高壓癥顯著不同[1]。目前比較公認的BCS分型為肝靜脈阻塞型，下腔靜脈阻塞型和混合型[2]。

一、流行病學

總體上看BCS還是罕見病，東方國家的BCS發病率比西方略高[3]。大宗病例報告多見于中國、印度、尼泊爾等發展中國家，中國仍然缺乏BCS全國流行病學數據。Zhang等[4]分析了2013年前中國BCS文獻，估算中國BCS年發病率為0.88/100萬，河南、江蘇、山東及安徽是中國BCS高發區域，多位于黃淮流域，已成為常見病。

二、病因學及發病機制

BCS在中國和西方國家的發病機制大不相同[5]。西方國家以肝靜脈阻塞型為主，與骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasms，MPN)、陣發性睡眠性血紅蛋白尿(PNH)、白塞氏病、口服避孕藥等有關[6]；中國則以下腔靜脈阻塞型多見。在西方大約80% BCS病人至少有一種血栓形成危險因素。一系列的血液高凝狀態，引起血栓組織形成[7]，血栓進一步演變機化形成隔膜[8-9]。一篇薈萃分析納入1062例BCS病人，MPN患病率為40.9%，JAK2V617F(Janus Kinase2V617F)陽性突變率為41.1%[10]，建議對原發性BCS病人進行JAK2V617F突變的常規篩查。中國BCS病人很少有血液高凝狀態，凝血機制異常也不是隔膜形成的主要原因，BCS病人中MPN患病率僅為4.7%(5/105)，JAK2V617F突變率為2.4%(7/295)[11]。研究認為，MPN可能不是中國BCS病人的主要病因，不建議在中國BCS病人中常規篩查。MPN與BCS阻塞類型相關，不論西方還是中國，均在肝靜脈阻塞型常見，在下腔靜脈阻塞型罕見。

在西方凝血因子V Leiden(FVL)突變與BCS發生存在明顯相關性[12]，而中國BCS病人FVL突變罕見[11]?？沽字贵w綜合征(APS)可能是繼MPN后原發性BCS第二常見病因。歐洲多中心研究BCS病人中APS患病率高達25%[13]，在中國沒有足夠證據表明APS與BCS之間存在明顯關聯[14]。歐洲肝臟血管病雜志推薦對于診斷BCS進行PNH的常規篩查，但在東方BCS病人中PNH卻非常罕見。

三、BCS臨床表現與診斷

肝靜脈阻塞型臨床表現主要有腹脹、腹痛、肝脾腫大、頑固性腹水、消化道出血等門靜脈高壓的癥狀和體征。下腔靜脈阻塞型主要為雙下肢腫脹、靜脈曲張、色素沉著、反復出現難愈性潰瘍、軀干出現縱行走向粗大的靜脈曲張[15]。BCS診斷首選彩色多普勒超聲檢查，其次是CT或MR、肝靜脈下腔靜脈CTV，介入治療時應行血管造影[16]。

肝脾腫大、大量腹水、肝靜脈擴張、肝靜脈之間交通支形成、尾葉增大，增強掃描早期肝實質內不均勻強化是肝靜脈阻塞的間接征象；肝靜脈主干管腔消失為肝靜脈閉塞的直接征象。下腔靜脈斷面影像消失或擴張、奇靜脈擴張，尾葉增大、肝脾增大，增強掃描早期肝實質不均勻強化，下腔靜脈內血栓形成，下腔靜脈內鈣化是下腔靜脈阻塞的間接征象；肝靜脈開口處和肝靜脈開口上方下腔靜脈顯示膜樣或節段性閉塞是下腔靜脈閉塞的直接征象[15]。

四、BCS介入治療

1.下腔靜脈膜性阻塞型BCS介入治療：經皮穿刺下腔靜脈球囊擴張已成為下腔靜脈膜性阻塞型BCS首選治療方法。對于下腔靜脈隔膜有孔者，直接用球囊予以擴張，而對于下腔靜脈完全膜性阻塞者，可先用破膜針破膜(導絲硬端或Rups-100穿刺系統)，再行球囊擴張。

2.下腔靜脈節段性阻塞型BCS介入治療：采用下腔靜脈開通穿刺、球囊擴張及內支架置入的介入治療方法，關鍵技術是采用Rups-100或房間隔穿刺針開通穿刺。下腔靜脈開通穿刺應于對側端放置豬尾導管，閉塞端呈“筆尖狀”時，穿刺應從筆尖方向，一般首選由上向下穿刺，次選由下向上穿刺[17-18]。對于下腔靜脈閉塞端有一定長度且選擇由下向上穿刺，在接近右心房時，正位穿刺向左側偏，側位穿刺向前偏[19]；穿刺成功后造影確定導管位于下腔靜脈或右心房內，并且導絲能貫穿頸內靜脈-上腔靜脈-右心房-下腔靜脈。肝后段下腔靜脈擴張球囊直徑應從10 mm逐步增加至20～30 mm之間。根據血管造影顯示球囊擴張后狹窄部位和范圍選擇支架長度，選擇Z形支架，不推薦網織支架，下腔靜脈支架釋放后的近心端位于右心房下緣[20]。

3.下腔靜脈阻塞合并血栓BCS介入治療：下腔靜脈阻塞合并血栓形成時，主要有吸溶栓聯合球囊擴張及內支架置入并壓迫固定術，先處理血栓，后處理阻塞。首選溶栓，對于數量較多的新鮮可脫落的血栓保留溶栓導管3～5天進行溶栓。溶栓后根據阻塞的性質范圍采取球囊擴張及內支架置入，以壓迫固定血栓和支撐血管。

下腔靜脈阻塞型BCS，若因閉塞段較長，開通穿刺失敗后，可采用類似經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS)治療，通過殘端下腔靜脈穿刺肝內門靜脈建立分流[21]。

4.肝靜脈阻塞型BCS介入治療：該類BCS表現為下腔靜脈通暢，一支或多支肝靜脈主干閉塞，伴或不伴副肝靜脈開放。首選經頸靜脈途徑穿刺肝靜脈。若開通肝靜脈失敗，選擇開通副肝靜脈亦可取得較好效果。肝靜脈擴張球囊直徑應大于10～12 mm。肝靜脈支架使用網織支架，支架近心端伸入下腔靜脈1 cm左右為宜。

當肝靜脈廣泛閉塞不能進行血管再通時，為了降低門靜脈壓力，經頸靜脈下腔靜脈直接穿刺肝內門靜脈行TIPS治療是安全可行的[22]。TIPS后5年無肝移植生存率達78%，10年達69%[23]。與裸支架相比，聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架功能障礙發生率顯著下降[24]，建議BCS病人行TIPS時首選專用PTFE腹膜支架(Viatorr支架)。

5.混合型BCS介入治療：該類BCS病人下腔靜脈及主干肝靜脈均閉塞，介入先開通下腔靜脈，再開通肝靜脈。當門靜脈高壓癥狀不明顯時，僅需開通下腔靜脈即可。若開通下腔靜脈后門靜脈高壓癥緩解不明顯，則需開通肝靜脈或者直接行TIPS分流治療。

五、BCS介入治療并發癥

BCS介入治療并發癥并不少見，相關病死率為0.2%。心包填塞是介入治療中較為嚴重的并發癥，也是死亡的主要原因之一[25]。采用經頸靜脈途徑由上而下開通穿刺可規避心包填塞發生，一旦發生即刻行心包穿刺引流。血管破裂出血是BCS病人介入治療死亡的另一主要原因[26]，多見于穿刺通道經過細小的交通支并球囊擴張后，確診后即刻應用球囊封堵破裂口，再行腹膜支架置入或手術治療。肺動脈栓塞見于下腔靜脈阻塞合并血栓形成的BCS病人，積極溶栓可降低其發生率，一旦發生即刻溶栓治療。BCS術后再狹窄常因球囊對阻塞部位擴張不充分、支架直徑大小或長度不夠、術后抗凝治療不規范血栓形成有關，規范操作可以避免[27]。

六、BCS介入治療預后

BCS病人介入治療后，其生存率得到顯著改善。有文獻報道157例BCS病人5年生存率85%[28]，177例經皮再通術的BCS病人，10年生存率達73%，10年繼發通暢率達86%[29]。研究人員還提出了采用TIPS治療BCS的預后指標BCS-TIPS PI(Prognostic index，PI)，評分>7分的8例病人中有7例死亡或接受了肝移植治療，而評分<7分的114例病人中有5例死亡或接受肝移植。BCS-TIPS PI對TIPS術后生存情況具有良好的鑒別能力[23]。約4%的BCS病人5年中并發了原發性肝癌[30]。1%～2%的BCS病人可發生肝靜脈廣泛性閉塞，預后較差，5年生存率不到50%。

七、展望

BCS由于病因復雜性及特征性不強，容易誤診。介入治療已成為BCS主要手段，當發展到晚期時，肝移植成為唯一方法。應對高發地區開展全面調查，甚至全國流行病學篩查，對病因進行深入探討，加強基礎研究，爭取早診斷，微創化及個體化治療，早受益。