血透通路再狹窄的治療進展

倪其泓 張嵐

根據我國流行病學調查，中國成人慢性腎臟病的患病率為10.8%，約有1.2億的病人[1]。血液透析是最常用的腎臟替代治療方法，約占其中的70%～80%[2]。血透通路是血透病人的“生命線”，大部分病人每周需進行2～3次血透，一旦發生問題將面臨無法血透的緊急情況。血透通路血管狹窄是血透病人最常見的并發癥之一，隨著腔內介入技術的進步與發展，經皮腔內血管成形術(Percutaneous transluminal angioplasty，PTA)已成為血管狹窄的首選治療方式，但治療后血管再狹窄的問題也接踵而來。近年來，如何治療血透通路再狹窄、提高通路的長期通暢率和使用壽命是該領域的熱點問題。

一、血透通路再狹窄的概念

對于血透通路而言，無論是自體動靜脈瘺(autogenous arteriovenous fistula，AVF)還是移植物動靜脈瘺(arteriovenous graft，AVG)均可因反復穿刺、感染、壓迫及動脈硬化等原因造成血管狹窄或閉塞。目前，PTA已成為血透通路血管狹窄的首選治療方式，但仍有50%以上病人在術后12個月內發生再狹窄[3]。血透通路再狹窄的概念沿用冠脈介入再狹窄的定義，是指介入治療成功后，原病變部位或其邊緣5 mm內再次出現血管內徑狹窄>50%[4]。

二、血透通路再狹窄的分類

血透通路再狹窄根據其發生的部位，可分為外周血透通路再狹窄和中心靜脈再狹窄。其中，外周血透通路再狹窄包括供血動脈段、吻合口鄰近血管、穿刺段和靜脈流出道的再狹窄，可引起內瘺流量不足、透析靜脈壓升高、穿刺困難等。中心靜脈再狹窄包括回流上肢血液的鎖骨下靜脈、頭臂靜脈和上腔靜脈以及回流下肢血液的髂靜脈和下腔靜脈發生的再狹窄，主要引起肢體靜脈高壓，如腫脹手綜合征。

三、外周血透通路再狹窄的治療

外周血透通路再狹窄的治療主要包括PTA、經皮腔內支架植入術和開放手術。

1.PTA:PTA根據選擇的球囊不同，分為普通球囊、切割球囊和藥物球囊3大類。血透通路狹窄在普通球囊PTA治療后的再狹窄率很高，文獻報道普通球囊PTA治療血透通路狹窄術后6個月的一期通暢率為56%～68%、術后12個月的一期通暢率為34%～54%，平均通暢時間約為6個月[3，5]。再次PTA治療外周血透通路再狹窄的通暢率較初次治療更低。Phang等[6]報道其術后3個月的一期通暢率為52.4%、術后6個月的一期通暢率僅為15.6%，平均通暢時間僅為3個月。從血透通路PTA通暢率的多因素分析發現，既往介入治療史是導致PTA通暢率下降的獨立危險因素[5]。雖然普通球囊PTA治療血透通路再狹窄的通暢率不高，但其優勢在于安全性高、無植入物、保護病人血管資源、不影響病人血透。因此，在沒有良好替代方案的情況下，普通球囊PTA仍是目前治療外周血透通路狹窄與再狹窄的最常用的方式之一。

切割球囊是在普通球囊表面多個角度安裝3～4把切割刀片，在球囊擴張時可定向切開病變，主要針對于血透通路重度狹窄、明顯鈣化、普通球囊擴張時無法完全打開的病變。切割球囊擴張時通過定向切割，使血管內膜損傷局限于切口處，減少血管內皮暴露，降低局部炎性反應，同時也減輕了球囊對血管壁的壓力與損傷。Agarwal等[7]報道的Meta分析總共納入1034例病人，結果發現普通球囊治療的成功率約為80%，而切割球囊可高達90%，切割球囊可以提高外周血透通路再狹窄的治療成功率，減少殘余狹窄的發生，但對提高治療的通暢率效果有限，術后6個月的通暢率約為60%。

藥物球囊(drug-coated balloon，DCB)是將抗細胞增殖藥物通過球囊直接輸送和作用至病變部位，從而抑制局部內膜增生和減少血管狹窄的發生[8]。目前使用的藥物包括紫杉醇、雷帕霉素等，其中紫杉醇組織滲透性強、生物利用度高，應用最為廣泛。多項臨床研究和Meta分析結果表明，對于血透通路狹窄的病人，DCB與PTA相比具有較高的一期通暢率[9-10]。針對有PTA既往史的血透通路再狹窄病人，Phang等[6]報道147例再狹窄病例的回顧性對照研究結果，平均隨訪時間超過2年，DCB術后3個月的一期通暢率為69.4%，術后6個月的一期通暢率為42.9%，均顯著高于PTA。以上結果證明紫杉醇可以通過抑制內膜增生降低外周血透通路再狹窄的發生。

2.經皮腔內支架植入術:傳統的金屬裸支架(bare metal stent，BMS)無法有效避免彌漫性內膜增生導致的支架內再狹窄，文獻報道對于AVG吻合口采用BMS治療的術后6月通暢率不足40%，并且對于穿刺區域的狹窄采用BMS治療會造成穿刺困難，因此很少被應用于外周血透通路狹窄的治療[11]。覆膜支架(stent graft，SG)是指在金屬支架上覆蓋特殊膜性材料(如聚四氟乙烯、滌綸等)的支架。SG通過膜性材料可以有效隔絕彌漫性內膜增生導致的管腔內再狹窄，其通暢率明顯優于BMS，已在下肢動脈硬化閉塞癥等外周血管疾病中被證實[12-13]。目前，臨床上SG主要應用于AVG靜脈吻合口再狹窄的治療，Mohr等[11]前瞻性多中心臨床研究結果表明，總共納入269例病人，在24個月隨訪過程中，SG相比PTA可以降低27%的再干預次數。此外，雖然SG的單次治療費用較高，但累計2年的治療總費用SG與PTA相比并無明顯差異，SG通過減少再干預次數甚至可以降低累計治療總費用。

3.開放手術:雖然目前腔內介入已成為治療血透通路狹窄的首選方式，但對于腔內介入治療效果不佳、血透通路反復再狹窄的病人，推薦采取開放手術治療。開放手術包括狹窄段血管切除重建、局部內膜剝脫、人工血管置換等等。目前國內外指南建議，如果腔內介入治療的一期通暢時間小于3個月，建議行外科手術處理，如果一期通暢時間大于3月，仍可繼續采用腔內介入治療[14]。對于復雜的血透通路再狹窄如血管閉塞、合并血栓等，也可采取開放手術與腔內介入相結合的雜交手術，取出血栓的同時通過球囊擴張解除狹窄，以取得良好的治療效果。

四、中心靜脈再狹窄的治療

中心靜脈再狹窄的治療主要包括PTA、經皮腔內支架植入術和血透可靠流出道(hemodialysis reliable outflow，HeRO)移植物植入術。

1.PTA:中心靜脈再狹窄采用普通球囊PTA的治療效果與外周血透通路再狹窄相似，同樣存在復發率高、通暢時間短的問題。無論是PTA術后再狹窄，還是支架內再狹窄，再次行PTA治療術后6個月和術后12個月的一期通暢率僅為56.3%和31.3%，且隨著PTA次數的增多，病人術后再狹窄發生的時間縮短、通暢率進一步下降[15]。

DCB通過藥物抑制內膜增生并減少術后再狹窄的發生已在外周血透通路再狹窄的治療中被證實優于PTA，但在中心靜脈再狹窄的治療中仍存在爭議。Massmann等[16]回顧性對照研究納入32例病人，平均隨訪18個月，結果發現對于中心靜脈再狹窄病人采用DCB治療的平均通暢時間優于PTA，但在后續的Meta分析的結果中發現，DCB與PTA相比，術后6個月和術后12個月的通暢率并無顯著性差異。因此，DCB用于中心靜脈再狹窄的治療仍有待進一步研究[9]。

2.經皮腔內支架植入術:BMS是指由金屬材料(如鎳鈦合金等)制成的血管內支撐器，起到解除狹窄、支撐血管壁的作用，被廣泛應用于冠脈和外周動脈狹窄的介入治療中。BMS治療中心靜脈狹窄的一期通暢率高于PTA，術后6個月和術后12個月的一期通暢率分別為89.5%和57.9%[15]。對于PTA后再狹窄的病人，BMS可以一定程度上提高一期通暢率。Gur等[17]報道150例中心靜脈狹窄病人治療結果，發現鎳鈦合金支架術后6個月和術后12個月的一期通暢率為89.0%和80.9%，而編織型支架僅為78.8%和38.4%，因此，對于中心靜脈再狹窄建議選擇鎳鈦合金支架。

雖然BMS相比PTA提高了中心靜脈再狹窄治療的通暢率，但仍有約40%～50%的病人在術后12個月發生支架內再狹窄[15]。SG通過有效隔絕彌漫性內膜增生導致的再狹窄提高通暢率，同樣可應用于中心靜脈再狹窄的治療。Boutrous等[18]報道29例中心靜脈狹窄病人采用SG治療2年的隨訪結果，術后6個月、12個月和24個月的一期通暢率分別為92.9%、91.7%和80.0%，通暢率高于BMS。SG雖然可以有效避免內膜增生導致的支架內再狹窄，但存在邊緣性狹窄的問題，放置不當還會影響頸內靜脈、對側頭臂靜脈或其他側支回流，應注意其使用的適應證。

3.HeRO移植物植入術:HeRO移植物是一種新型血透通路裝置，適用于中心靜脈反復狹窄或閉塞的病人。該裝置一端是6 mm的人工血管，與肱動脈吻合作為人工血管透析使用，另一端是放置于右心房的導管，通過導管直接將血流回流至右心房從而避免了中心靜脈再狹窄導致的血液回流障礙[19]。Cline等[20]報道48例中心靜脈狹窄24個月對照研究結果，發現HeRO移植物轉流治療中心靜脈狹窄的通暢率高于支架植入，同期再干預次數較少，為中心靜脈再狹窄的治療提供了另一種選擇，其長期療效還有待進一步驗證。

血透通路再狹窄目前仍是血透通路領域的難題，以往對于再狹窄的治療手段非常有限，多次PTA的病人反復發生再狹窄通暢時間很短，而手術切除重建導致病人血管資源的丟失，隨著腔內介入新技術和新器材的出現，無論是外周血透通路還是中心靜脈再狹窄均有了許多新的治療選擇，如藥物球囊、覆膜支架、HeRO裝置等。如何合理選擇這些新技術和新器械，進一步提高血透通路再狹窄的通暢率，并為治療提供高級別的循證醫學支持，是今后的研究方向。