經頸動脈血運重建術對頸動脈狹窄治療方式的挑戰

韓同磊 趙志青

頸動脈狹窄(carotid stenosis，CS)是指由多種因素，包括動脈粥樣硬化、自身炎性反應或外傷等原因，導致的頸內、頸外或頸總動脈單個節段或者多部位狹窄甚至閉塞的一類疾病[1]。由于大腦血供主要來自于兩側的頸內動脈及椎動脈，頸動脈狹窄會誘發缺血性腦卒中的發生。國內外大量的臨床研究表明，眾多腦血管事件的發生與頸動脈狹窄存在直接相關性，由于頸動脈狹窄導致的腦卒中占所有缺血性腦卒中的30%[2]，其致死率更是高居國際各類致死性疾病的前三位[3-4]。頸動脈內膜剝脫術(carotid endarterectomy，CEA)和頸動脈支架成形術(carotid artery stenting，CAS)是目前國內外頸動脈狹窄類疾病治療的主要手段[5]。CEA術式在上世紀50年代應用于臨床，是頸動脈狹窄治療的經典術式，也曾一度作為頸動脈狹窄治療的金標準[6]。伴隨腔內器具的改革與創新，CAS術式于近30年在臨床上正式推廣并取得了不亞于CEA的預期效果[7]。但是無論是CEA還是CAS，病人都有不小的再發腦卒中風險[8]。經頸動脈血運重建術(trans-carotid artery revascularization，TCAR)是基于腔內器具和外科手術的發展而延伸出的新術式，本文旨在闡述其在頸動脈狹窄疾病治療中的優劣。

一、三種手術方式的簡要介紹

CEA是最早應用于頸動脈狹窄類疾病治療的手術方式，即通過外科開放手術在肉眼直視下解剖頸部結構，分離頸動脈周圍組織，在不傷及周圍神經的情況下應用外科器械剝離動脈狹窄段的頸動脈內膜及其上附著的斑塊或增生的纖維結締組織，從而達到解除顱外段頸動脈管腔狹窄的目的，恢復本側大腦正常血供。目前CEA經過手術實踐及應用已發展為3種形式：標準頸動脈內膜剝脫術(C-CEA)、外翻式頸動脈內膜剝脫術(E-CEA)、標準頸動脈內膜剝脫術+補片成形術。C-CEA為常規術式，沿血管走形橫向剖開頸動脈狹窄段，剝離完畢后縫合解剖刀口；E-CEA常用于頸內動脈段的狹窄性病變，術中需要將頸內動脈自頸總動脈分叉處離斷，運用鑷子夾持住內膜，然后類似翻轉袖套一樣將頸內動脈肌層與外膜外翻，剝離完畢后端端吻合方式縫合切口；標準頸動脈內膜剝脫術+補片成形術則是在C-CEA基礎上，剝離完畢之后將條形人工補片縫補在解剖刀口位置，以達到擴大血管內徑的目的。

CAS是伴隨器具學的發展而產生出的新術式，通過股動脈或肱動脈穿刺導入輸送系統，經導絲引導下將支架釋放在狹窄動脈段，利用支架自身的徑向支撐力擴張頸動脈，從而解除動脈狹窄，增加同側血流量。頸動脈狹窄性疾病常常累及頸總、頸總動脈分叉以及頸內動脈段，頸動脈內徑相較大動脈較細，為保證頸外動脈血流，目前常用的為無覆膜密網支架。

TCAR技術則是首先穿刺股動脈，而后在頸部小切口剖開，暴露狹窄部位近心端以下部位的頸總動脈節段，穿刺頸總動脈安裝逆向血流腦保護裝置連接到股動脈短鞘形成血流通路[9]。裝置開關可以調節頸部血流方向，在頸部逆向血流的前提下，由股動脈穿刺點導入輸送系統至頸部狹窄節段釋放密網支架。

二、三種手術方式的優劣

CEA為常規的開放性手術，其優勢有：(1)肉眼直視下剝除內膜及斑塊，狹窄解除效果確切，術后再發狹窄概率低；(2)整體術后腦卒中發生率低，預后比較良好；(3)CEA術式自應用至今已近70年，技術相對成熟；(4)費用相對較少；(5)絕大部分頸動脈狹窄病人都可采用此術式，應用范圍廣泛。

CEA的缺點有：(1)需要在全身麻醉的條件下進行，病人需要承擔麻醉和手術本身的雙重風險；(2)開放性手術耗時較長，術中需要阻斷手術側頸總動脈，極少數病人會出現缺血性腦卒中，由于病人為全身麻醉狀態，無法術中準確評估；(3)尚未阻斷頸內動脈，解剖和牽拉頸動脈或阻斷血流時阻斷鉗鉗夾頸動脈都存在碎屑脫落致術中腦卒中的風險，且未有特殊的預防方法；(4)部分頸動脈狹窄嚴重的病人CEA手術后由于術側大腦血流出量突然增加，出現一過性的再灌注癥狀，如頭痛，頭暈等[10]；(5)補片材料基本取自牛、驢心包，部分病人可能出現局部排斥及炎性反應，異體物質在手術操作時一定注意無菌操作，謹慎使用；(6)開放性手術對病人全身條件要求較高，創傷較大需要病人靜養恢復。

CAS術式優勢：(1)微創操作創傷小，無論是肱動脈還是股動脈穿刺，現都具備成熟完善的穿刺、輸送與支架釋放系統；(2)不需要全麻，局麻下即可完成，人力時間需求小。

缺點：(1)醫生需要在放射條件下施術，病人亦要接受較多量的輻射；(2)無論是肱動脈還是股動脈穿刺，從穿刺位點至狹窄節段均距離較遠，需要一定的實踐操作經驗；(3)導絲在引入頸動脈狹窄部位時，小概率會碰掉斑塊表面的碎屑，需要手術醫生術前對斑塊穩定性有充分評估，即使現在有腦保護傘裝置，在保護傘釋放過程依然難以避免碎屑脫落；(4)腦保護裝置為傘形密網，斑塊受擠壓流出的脂滴可以通過網格孔隙，病人依然存在小概率的腦卒中風險；(5)部分極重度狹窄、假性閉塞、閉塞病人可能無法采用此術式。

TCAR術式優勢：(1)由于只需要暴露必要的頸總動脈節段滿足逆向血流腦保護裝置的穿刺需要，整體頸部的創口小，對頸總動脈周圍神經和組織的損傷不大，病人術后恢復快；(2)由于支架釋放過程中血流逆向，理論上講可以降低病人術中腦卒中的風險；(3)頸部已做好切口，若術中支架釋放失敗或出現其他不可預知的情況，可直接由頸部切口擴大轉為CEA術式。缺點：(1)為形成逆向血流通路，病人仍需要在股動脈穿刺；(2)帶有脫落碎屑的逆向血流流入股動脈可能會導致末端足趾小動脈阻塞，小部分病人可能會有足趾麻木、疼痛、壞死等表現；(3)由于其主要治療方式仍為支架置入，部分極重度狹窄、假性閉塞、閉塞病人無法采用此術式；(4) 由于逆向血流裝置的穿刺需要，病人必須滿足以下條件：頸動脈直徑≥6 mm，頸內動脈直徑4～9 mm、頸動脈分叉距離鎖骨上≥5 cm，且同側頸總動脈穿刺點不能累及其他病變。

三、應用現狀

頸動脈狹窄性疾病尤以動脈粥樣硬化類型居多，斑塊附壁血栓形成、碎屑脫落是導致腦卒中的主要原因。為預防這類事件的發生，臨床醫生對于頸動脈狹窄病人應秉承積極預防、妥善治療的態度。臨床上對于頸動脈狹窄的治療方式，輕中度狹窄病人首先考慮藥物治療。對于中重度狹窄病人，視情況予以手術治療。而目前國內外對于頸動脈狹窄治療的手術方式仍然是以CEA與CAS為主。

CEA作為經典的頸動脈狹窄治療術式，自其應用至今仍經久不衰。隨著在頸動脈狹窄外科手術治療領域的經驗積累，CEA術式已相當成熟，諸如神經、肌肉損傷，術中腦卒中的發生率較前已明顯降低。而且CEA耗材少、狹窄治療確切、再發狹窄率非常低、應用范圍廣等特點讓它一直備受臨床醫生的推崇。CAS的整體創傷小、耗時短、幾乎沒有顱神經損傷是臨床醫生與病人的主要關注點。然而在CAS造影、腦保護傘釋放、支架釋放等操作過程中導致的粥樣硬化斑塊、附壁血栓等壞死物質脫落是術后再發腦卒中的重要原因，也是制約CAS應用最嚴重的問題，既往多項RCT研究表明，CAS圍手術期的腦卒中風險明顯要高于CEA[11-13]。雖然現在已有腦保護傘裝置，術后腦卒中情況依然存在。眾所周知，CAS術中并不阻斷頸動脈血流，由此供應顱內的血流便不可避免地將近心端碎渣樣物質運輸至顱內動脈致不同程度的動脈栓塞。TCAR是一項基于逆向血流腦保護裝置的新興技術，也是為解決腔內器具操作導致顱內動脈栓塞問題而創造出的新術式。由于其出現的時間相對較晚，操作較CAS復雜，目前其在國內的應用尚未推廣。Kashyap等[14]對比了多個中心292例接受TCAR和371例接受CEA的頸動脈狹窄病人發現，即使TCAR病人的自身合并癥多于CEA，其術后腦卒中、死亡事件的發生率并不高于CEA，而且顱神經損傷概率明顯下降。國外通過對VQI數據庫中接受TCAR與CAS病人的臨床資料進行分析發現，圍術期內TCAR病人的短暫性腦缺血發作、再發腦卒中以及死亡率較CAS病人明顯降低[15]。Lackey等[16]回顧分析了TCAR與CEA、CAS病人術后的不良事件發現，接受TCAR病人圍術期具有更低的顱神經損傷、心梗、死亡事件發生率。這些研究報道皆指出，TCAR技術具有良好的臨床治療潛力，即使相對于CEA、CAS也并不遜色。

手術方式的選擇首先取決于頸動脈狹窄的性質與類型。多發性大動脈炎導致的頸動脈狹窄，是由于免疫反應引起的局部纖維結締組織增生，病人自身的炎癥狀態會嚴重影響手術效果，內膜剝脫或外來支架置入可能會加重自身炎性反應，此時應用切割與藥涂球囊是不錯的選擇。而粥樣硬化性頸動脈狹窄則需要明確狹窄的程度和斑塊的性質。針對90%以上的極重度狹窄病人，CAS與TCAR手術同樣不適合，由于頸動脈本身已經狹窄非常嚴重，支架置入相對困難。受限于支架主體的徑向支撐力，如此嚴重的狹窄很難被完全解除。如果使用直徑較大的密網支架，其對斑塊的擠壓會造成斑塊破裂，增加病人術后腦卒中的概率。這部分病人仍然建議采取CEA術式。另外，斑塊穩定性作為近期的研究熱點亦應該被臨床所重視。不穩定性斑塊內部含有巨大的壞死與脂質核心，斑塊纖維帽狀結構脆弱或已經斷裂，若再進行腔內器具操作會大大增加顱內動脈栓塞的風險。臨床上醫生們可以通過MRI等影像學手段來評估斑塊的穩定性，針對不穩定性或穩定性不明確的頸動脈斑塊，本中心建議首選CEA。臨床上已明確斑塊穩定、非極重度頸動脈狹窄的部分病人，建議可以采用CAS或TCAR術式。這部分病人接受腔內治療的再發腦卒中發生率已相對較低，若采用CEA術式必將加重病人的身體負擔，并且CEA手術中的動脈牽拉、組織分離等操作可能損傷神經、破壞斑塊原有的穩定性，增加病人腦卒中的風險。雖然現有TCAR結果的報道優于CAS，但TCAR對臨床醫生和病人都具有更高的要求。CAS手術在局麻下即可完成，只需要主刀醫生和1至2名助手。而TCAR由于頸部切開的操作，則需要病人全身狀況能夠耐受全麻，而開放性手術的人員需求明顯多于CAS，手術室的消毒要求也更加嚴格。在如此高要求的手術室條件下增加放射的輔助設備必將大大增加科室的經費負擔，病人承擔的費用也將明顯增多。

綜上來看，CEA依然是不穩定性斑塊或極重度頸動脈狹窄病人的首選方式而不可替代。CAS在腦保護傘裝置發明和臨床醫生不斷應用、實踐的情況下應用更加廣泛，各類不良事件的發生率也有所降低。TCAR確實在一定程度上降低了頸動脈狹窄病人術后腦卒中發作的風險，但它同樣存在很多條件和要求，這項技術能夠真正地在臨床廣泛推廣還需要一定的實踐和時間。