復雜腹主動脈瘤的腔內處理策略

郭偉 賀元

Parodi等[1]首次提出了腹主動脈瘤(AAA)腔內修復術(EVAR)。經過近30年的發展，EVAR術的適用范圍逐步拓展，不僅僅涵蓋了單純的腎下型腹主動脈瘤，也包括了近腎、腎周和腎上型腹主動脈瘤，甚至是胸腹主動脈瘤。器械的發展和技術的演進使完全隔絕復雜形態的瘤腔、重建多個內臟分支動脈成為可能，也使腔內治療主動脈擴張性疾病走得更遠。有證據表明，對于解剖學形態不佳的AAA，腔內治療可以獲得良好的短、中期結果，但是，病變血管的復雜性仍然制約腔內治療適應證的推廣。本文擬對治療復雜AAA的各類技術進行簡要闡述。

一、復雜AAA的定義

通常意義上說，復雜AAA包括短瘤頸腹主動脈瘤和累及內臟分支動脈的腹主動脈瘤(paravisceral AAA)。從分型來看，又包括近腎型腹主動脈瘤(JRAAA)、腎旁型腹主動脈瘤(PRAAA)和腎上型腹主動脈瘤(SRAAA)。也有部分文獻將個別Ⅳ型胸腹主動脈瘤(type IV TAAA)納入了復雜AAA的范疇。值得指出的是，在2019年的歐洲腹主、髂動脈瘤臨床指南中，將短瘤頸腹主動脈瘤(Short neck AAA)，PRAAA和JRAAA統稱為JRAAA[2]。據文獻報道，JRAAA大概占到了AAA病人總數的15%[3]，并且有30%～40%的AAA病人由于近端錨定區不良而無法接受標準的EVAR術[4]。從解剖形態學上來看，“復雜”意味著需要在處理不良的近端錨定區同時重建內臟分支動脈。一般而言，近端錨定區的直徑≤30 mm，長度≥15 mm，成角≤60°，無嚴重鈣化或大面積的附壁血栓的AAA都可以行常規EVAR術并能獲得良好的預后，但是AAA病人中符合經典EVAR術解剖標準的比例僅占20%～50%[5]，近半數甚至超過半數的病人為復雜的AAA，需要在術前予以評估，謹慎選擇治療方案。在器材選擇得當，操作規范的情況下，采用完全腔內重建的方式依然可以獲得理想的臨床預后和影像結果。

二、復雜AAA的處理策略

復雜AAA處理的難點主要體現在對瘤體的近端錨定區的充分評估以及內臟分支脈、腎動脈的合理重建上。近端錨定區的條件以及內臟分支動脈重建的方式與術后I型內漏的發生率，主體支架的移位、遠期的分支支架通暢率和二次干預率密切相關[6]。隨著器械的改進與技術的進步，腔內修復AAA的技術日趨成熟，包括以煙囪支架為代表的平行支架、開窗型支架以及分支型支架等不同的器械設計理念用于臨床應用的報道已不少見，為完全腔內重建帶來了更多的選擇。

1.平行支架技術：平行支架技術包括煙囪支架、潛望鏡技術、三明治技術和八爪魚支架等多種形式，以煙囪型支架為代表。煙囪技術最早被應用于錯誤覆蓋腎動脈以及弓上分支動脈的挽救性手術中，后來逐漸被應用到JRAAA的腔內修復手術中。煙囪技術的實施主要基于常規的腔內器材，與主體支架并行釋放，從一定程度上延長了近端錨定區，克服了錨定區不足的缺點。這項技術簡便易行，從血流動力學的角度也存在一定的合理性，但是缺點也顯而易見。煙囪支架通過將主體支架撐開，保留了分支動脈的血流，但是由于主體支架近端與煙囪支架開口并行，也增加了IA型內漏的可能性。一般而言，煙囪支架置入的數量越多，內漏的風險也越高。因此，煙囪支架更多地被應用于急診或無條件實施開窗支架時的高風險病人。Taneava等[7]報道了PERICLES注冊研究中67例采用煙囪技術治療SRAAA病人的2年隨訪結果，30天死亡率為6.1%，總體死亡率為16.4%，ⅠA型內漏的發生率為13.4%，煙囪支架的阻塞率為9.5%。Stenson等[8]發起的前瞻性臨床研究，歷時3年，共納入62例病人，采用煙囪技術治療腎周及SRAAA，其內漏發生率為11.2%(ⅠA型8%，ⅠB型1.6%)，煙囪支架的通暢率為97%。雖然基于已有的文獻報道，煙囪支架的I型內漏率約為10%左右，但是采用煙囪技術重建內臟分支動脈仍是謹慎的選擇。單純采用“潛望鏡”技術以及“三明治”技術治療復雜AAA的研究很少。

近2年，采用“八爪魚”技術修復復雜AAA的臨床研究亦有報道。“八爪魚技術” 最初由Kasirajan[9]提出，通過將3～4支自彭式外周血管支架并行置入分叉型主體支架的短腿，來重建多個內臟分支動脈。分叉型主體支架可采用GORE公司的EXCLUDER支架或者是美敦力公司的ENDURANT Ⅱ支架，重建內臟分支動脈則多選擇Viabahn支架[10]。從發表的文獻來看，“八爪魚支架”多應用于Ⅳ型胸腹主動脈瘤的治療。由于外周支架并行置入了主體支架的短腿，所以從某種程度上來說，“八爪魚支架”向上延伸了近端錨定區，克服了近端錨定區解剖不良的缺點，并且從一定程度上也降低IA型內漏的風險。但是，“八爪魚技術”實施難度較大，手術時間較長。同時，多支分支血管支架并行置入后，也存在支架間內漏(gutter leak)、支架移位、受壓后狹窄甚至閉塞的風險。因此，“八爪魚技術”通常被用于高風險的急診TAAA病人。Anahita等[11]報道了美國麻省總院采用八爪魚技術治療復雜TAAA的單中心研究：21例病人，平均手術時長為8小時，放射時間為164分鐘，對比劑用量為182 ml，失血量為807 ml。技術成功率為90%，圍手術期不良事件發生率：截癱13.3%，急性腎損傷19%，心梗4.9%，腸道缺血4.8%。中期隨訪時間13.5個月，Ⅰ型內漏發生率為9.5%，支架通暢率為93.8%。該技術在的臨床應用還處于探索階段，遠期結果仍需要大量病例隨訪。

2.開窗技術：開窗技術近年來逐漸成為腔內治療復雜AAA的主流方法。開窗型支架最早應用于1999年[12]，以COOK公司的ZENITH支架系統為代表。20年來，開窗技術在全球的應用發展迅速，包括制定開窗、預開窗、3-D打印引導的原位開窗技術均有報道[13]。一項前瞻性研究表明，開窗型支架的術后死亡率與常規EVAR術類似[14]。開窗技術的基本原理是經主體支架上的“窗口”，選入目標分支動脈釋放分支支架。開窗型支架對病變的解剖條件要求較高，這種技術更適用于重建解剖形態較好JRAAA的雙腎動脈，而非累及主動脈瘤的內臟動脈。手術過程中，需要確保主體支架上的“窗口”與目標分支動脈的開口對合精準，因此，在某些內臟動脈區域合并有嚴重彎曲的主動脈，開窗支架的應用比較困難。已有的文獻表明，在經驗豐富的醫學中心，開窗技術可以作為腔內治療復雜AAA的首選方式[15]，其總體技術成功率為82.8%～100%，30天死亡率為0～6.7%，30天后死亡率為0%～50%，分支血管的1年通暢率為91.8%～97.1%，平均隨訪3～60個月，二次干預率在0～57.4%[16]。

盡管開窗技術總體成功率較高，遠期術后并發癥率低，具有較好的安全性和有效性，但仍存在一些缺點，如商業化產品單一(目前僅有COOK公司的ZENITH系統定制支架)，費用昂貴，定制等待周期長、無法應用于急診手術病人、操作難度大等等。Farber等[17]報道了美國2013年～2015多中心應用P-branch治療JRAAA研究結果，共30例病人，平均隨訪28個月，技術成功率為98%，30天死亡率為0%，腎動脈通暢率為88.6%，二次干預率為32%。de Niet等[18]報道了全球最大的Anaconda開窗型支架的最新臨床研究結果，納入2010年～2018年11個中心的335例病人，手術的總體成功率為88.4%，IA型內漏率為6.9%，分支血管的通暢率為92.7%，再干預率為19.1%，30天死亡率為4.2%，總體死亡率為11.6%。除了商業化的開窗型支架，很多中心也采用“預開窗” 或者是“原位開窗”的方式進行內臟分支動脈的重建。

對于多分支內臟動脈受累的SRAAA以及IV型TAAA，全球的醫學中心大多選擇“開窗+分支支架”結合的技術，可以更加安全、高效地解決問題[19]。相較于單純的開窗型支架，開窗+分支支架的靈活性更大，對內臟分支動脈解剖形態的要求也更低。WINDOWS研究是目前世界上最大的應用“開窗+分支支架”的多中心、前瞻性臨床研究[16]，共納入268例復雜腹主、胸腹主動脈瘤病人，技術成功率為85%，術后的透析率為5.6%，30天死亡率為6.7%，二次干預率為11.6%。Gallitto等[20]統計了88例采用開窗/分支支架治療的TAAA病人(45例為Ⅳ型TAAA)，30天死亡率為5%，隨訪12/24/36月，30天后死亡率分別為11%、25%和30%，支架通暢率分別為92%、92%和92%，二次干預率分別為15%、15%和17%。不僅是主動脈真性瘤，開窗+分支型支架在復雜的夾層后主動脈瘤中的應用也有報道。初步的臨床研究結果提示，其技術成功率一般在93%～100%，30天死亡率在2.3%～5.6%，隨訪期間(11～43個月)的生存率為70%～88%，分支支架通暢率為95%左右[21]。Tenorio等[22]比較了美國多中心應用開窗+分支支架治療夾層動脈瘤和真性胸腹主動脈瘤的結果，其成功率分別為99%和100%，隨訪24個月，內漏率發生率分別為43%和76%，脊髓缺血率分別為3%和2%，支架的通暢率分別為97%和95%，再干預率為分別33%和42%。表明開窗+分支型支架在腔內治療復雜的夾層后TAAA的應用中有廣闊的前景。

3.分支型支架：分支型支架腔內重建內臟動脈是另一種思路。技術實施的關鍵是瘤腔內有足夠的空間可供多分支支架完全展開。COOK公司的T-branch是目前唯一的可用于直接治療復雜主動脈瘤的商業化多分支支架[23]，全球置入總數逾千例。目前，T-branch在我國仍無法直接應用于臨床，新的國產多分支支架亟待上市。近年來，多分支支架也逐漸由單純的外分支支架向開窗支架+外分支支架，內嵌分支支架+外分支支架的方向發展，以適應更加復雜的解剖學結構[24]。治療的疾病也由真性的腹主、胸腹主動脈瘤向夾層動脈瘤擴展。雖然越來越多的夾層動脈瘤采用完全腔內的方法進行干預治療，但是與單純的擴張型主動脈瘤相比，術后并發癥率以及遠期通暢率，再干預率仍有待改善[21-22]。

三、總結

隨著新技術、新器械的不斷發展，不良的近端錨定區以及內臟分支動脈在很大程度上已不再是AAA、IV型TAAA腔內修復術的禁區。血管外科醫師在實施手術前應結合病人病變情況、自身的經驗及醫院硬件設施來合理選擇腔內治療的方式。未來，開窗+分支以及多分支支架應是主動脈腔內修復術的發展方向。有理由相信，隨著新器械、新技術的不斷迭代，相應的臨床證據不斷積累，最終可以實現復雜AAA的完全腔內修復。