小劑量米非司酮治療子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)多且貧血的臨床觀察

陳并勤

【摘 要】 目的：小劑量米非司酮治療子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)多且貧血的臨床效果觀察。方法：對于40例育齡期婦女經(jīng)臨床癥狀、體征、B超確定為子宮肌瘤，且月經(jīng)量多（根據(jù)每次用衛(wèi)生巾片數(shù)判斷）大于80mL導(dǎo)致血紅蛋白小于80g/L，有手術(shù)指征，但拒絕輸血的患者，經(jīng)宮腔鏡+診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜病變，無米非司酮使用的禁忌證，給予米非司酮12.5mg/日，連服3月;對比連服3月治療后月經(jīng)過多者所占比例、子宮肌瘤容積及血紅蛋白情況。結(jié)果：治療后經(jīng)超聲科多普勒彩超測定子宮肌瘤容積由原來108cm3下降至56cm3;月經(jīng)過多者所占比例由原來88.50%下降至2.90%;治療后血紅蛋白由平均75g/L上升至平均115g/L。結(jié)論：米非司酮可使月經(jīng)量多改善幅度達(dá)85.6%，甚至閉經(jīng)，用藥使患者血紅蛋白上升后再手術(shù)處理，避免良性疾病手術(shù)中不必要的輸血;米非司酮可使肌瘤體積減少達(dá)50%，用藥后手術(shù)更為容易，尤其圍絕經(jīng)期使用甚至免除手術(shù);相對于GnRHa，米非司酮價(jià)格低廉，且更年期綜合征、骨質(zhì)疏松等副反應(yīng)發(fā)生率低。

【關(guān)鍵詞】 子宮肌瘤;月經(jīng)多貧血;米非司酮;小劑量

子宮肌瘤是女性生殖器最常見的良性腫瘤[1]，由平滑肌及結(jié)締組織組成。30～39歲女性發(fā)生率30%，40～49歲女性發(fā)生率40%，常見于30～50歲婦女，20歲以下少見。肌瘤中約有一半需要治療（占該年齡段人群的20%）。

子宮肌瘤確切病因尚未明了，因肌瘤好發(fā)于生育年齡，青春期前少見，絕經(jīng)后萎縮或消退，提示其發(fā)生可能與女性性激素有關(guān)，認(rèn)為肌瘤組織局部對雌激素的高敏感性是肌瘤發(fā)生的重要因素之一。此外，研究還證實(shí)孕激素有促進(jìn)肌瘤有絲分裂、刺激肌瘤生長的作用。故雌孕激素對肌瘤均有促進(jìn)作用[2]。所以采用孕激素受體拮抗劑-米非司酮治療子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)多且貧血已臨床廣泛使用[3]，本文對小劑量米非司酮治療子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)多且貧血進(jìn)行了臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年1月至2019年1月在紅河州第三人民醫(yī)院婦科住院的40例患者，年齡30～50歲，平均年齡（40.5±5.6）歲，臨床癥狀、體征、B超確定為子宮肌瘤，且月經(jīng)量多大于80mL（根據(jù)每次用衛(wèi)生巾片數(shù)判斷）導(dǎo)致血紅蛋白小于80g/L，有手術(shù)指征，但拒絕輸血的患者，經(jīng)宮腔鏡+診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜病變，無米非司酮使用的禁忌證。

1.2 方法

每晚睡前口服給予米非司酮12.5mg/d[4]，每服藥1月復(fù)查肝腎功能，如無異常繼續(xù)服用，連服3月，3月后復(fù)查血紅蛋白;根據(jù)患者主訴每次用衛(wèi)生巾片數(shù)判斷月經(jīng)量是否過多;超聲科多普勒彩超測定子宮肌瘤容積。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

治療后經(jīng)超聲科多普勒彩超測定子宮肌瘤容積由原來108cm3下降至56cm3;月經(jīng)過多者所占比例由原來88.50%下降至2.90%;治療后血紅蛋白由平均75g/L上升至平均115g/L。

2.2 不良反應(yīng)

37例出現(xiàn)閉經(jīng);8例出現(xiàn)潮熱;5例出現(xiàn)疲乏，但不影響日常生活;1例出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，給予護(hù)肝對癥;2例出現(xiàn)內(nèi)膜增厚10cm，但內(nèi)膜活檢證實(shí)所有的增厚均為良性病理。見表1。

3 討論

小劑量米非司酮治療子宮肌瘤導(dǎo)致月經(jīng)多且貧血的臨床觀察，體會如下：子宮肌瘤是是女性生殖器最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲婦女，最常見的癥狀是經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、周期縮短，導(dǎo)致失血性貧血，需手術(shù)治療，但患者因害怕輸血感染相關(guān)疾病往往拒絕輸血，或患者為圍絕經(jīng)期婦女拒絕手術(shù)希望保守治療，根據(jù)子宮肌瘤為良性激素依賴性腫瘤，不僅與雌激素水平有關(guān)，而且也與孕激素水平有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤組織中雌、孕激素受體的含量明顯高于其周圍的子宮肌肉組織;且研究還證實(shí)孕激素有促進(jìn)肌瘤有絲分裂、刺激肌瘤生長的作用;米非司酮是孕激素受體（PR）的拮抗劑，與子宮孕酮受體的親和力是孕酮的5倍，具有強(qiáng)抗孕激素作用，抑制孕激素對子宮肌瘤組織的作用，減少子宮肌瘤體積達(dá)50%。在拮抗體內(nèi)孕激素作用的同時(shí)，可使子宮肌瘤中的PR及ER含量減少，明顯降低子宮肌瘤組織中的E、P激素效應(yīng)，導(dǎo)致子宮肌瘤體積縮小;對于子宮肌瘤合并貧血病人，該藥可誘發(fā)一種無周期性激素模式，導(dǎo)致排卵停止，又通過非競爭性抗雌激素作用，破壞了下丘腦-垂體-卵巢軸，誘發(fā)閉經(jīng);米非司酮對子宮內(nèi)膜有抗氧化作用，能使子宮內(nèi)膜螺旋動脈萎縮，引起子宮內(nèi)膜供血不足，還能誘導(dǎo)細(xì)胞的凋亡，因此，米非司酮可使子宮內(nèi)膜萎縮，減少經(jīng)期出血，改善出血高達(dá)85.6%，甚至高達(dá)98%，患者貧血得到糾正，患者血紅蛋白上升，避免良性疾病手術(shù)中不必要的輸血，且子宮體積縮小及血供減少后手術(shù)難度下降且術(shù)中出血少，既減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力又有利于患者手術(shù)后恢復(fù);甚至圍絕經(jīng)期患者使用米非司酮后人工絕經(jīng)避免手術(shù)。GnRHa治療子宮肌瘤，通過促性腺激素分泌激素的抑制作用降低雌激素水平，減小子宮體積高達(dá)50%，閉經(jīng)高發(fā)，且潮熱（>90%）;陰道萎縮;頭痛;情緒障礙，患者無法耐受，長期使用導(dǎo)致骨質(zhì)流失，且費(fèi)用較貴，米非司酮相對于GnRHa，價(jià)格低廉，且更年期癥狀較GnRHa輕，且不良反應(yīng)隨停藥后逐漸改善，故尤其適用經(jīng)濟(jì)條件欠發(fā)達(dá)地區(qū)。

米非司酮、孕酮皆為孕激素受體的配體，據(jù)研究同劑量孕酮，口服給予血中孕酮濃度7倍C（血），宮體孕酮濃度C（宮），陰道給藥血中孕酮濃度C（血），宮體孕酮濃度10C（宮）[4]，米非司酮采取陰道給予是否也能降低血藥濃度，提高子宮體藥物濃度，從而低毒高效，本科嘗試著給予米非司酮12.5mg/d，塞陰道，連用3月，治療后肌瘤體積縮小，且陰道出血減少，但樣本較少，需擴(kuò)大樣本繼續(xù)觀察。

小劑量米非司酮無論口服與陰道給藥途徑可縮小肌瘤體積，改善出血糾正貧血，可用于術(shù)前預(yù)處理，或圍絕經(jīng)期有癥狀的的患者，避免良性腫瘤不必要的輸血風(fēng)險(xiǎn)甚至人工絕經(jīng)后無需手術(shù)治療，且副作用相對較小;價(jià)格便宜患者經(jīng)濟(jì)可承受。但治療后停藥均會出現(xiàn)肌瘤再次增大，癥狀復(fù)現(xiàn)情況，但情況較治療前為輕，為緩兵之計(jì)，雖短期使用引起子宮內(nèi)膜為良性改變，但子宮內(nèi)膜長期安全性未知，使用米非司酮3～6月，服藥期間嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能及子宮內(nèi)膜厚度，必要時(shí)行宮腔鏡檢查+分段診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜病變，故米非司酮并不是肌瘤治療的主流方式，仍需手術(shù)治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京.人民衛(wèi)生出版社，2013：3.

[2] Md Soriful Islam，Andrea Ciavattini，F(xiàn)elice Petraglia，et al.Extracellular matrix in uterine leiomyoma pathogenesis：a potential target for future therapeutics[J].Human Reproduction Update，2017，24（01）：1-27.

[3] 子宮肌瘤的診治中國專家共識專家組.子宮肌瘤的診治中國專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2017，52（12）：793-800.

[4] 王波，陳國超.自擬方聯(lián)合米非司酮對子宮腫瘤抑制效果及雌孕激素受體的影響[J].吉林中醫(yī)藥，2017，37（12）：1222-1225.