警惕心臟病中的“狠角色”

受訪專家

孫福成

北京醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任、心導管室主任，主任醫(yī)師。中華醫(yī)學會心血管病學分會冠脈介入學組成員、中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)調(diào)節(jié)委員會委員、中華保健學會委員、北京市醫(yī)療事故鑒定委員會及北京市勞動能力鑒定委員會專家?guī)斐蓡T。對復(fù)雜性冠脈介入治療，特別是老年復(fù)雜冠心病患者的治療具有較豐富的臨床及操作經(jīng)驗。

門診時間：周二下午（專家門診）、周五上午（特需門診）

受訪專家

艾虎

北京醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士。中華醫(yī)學會心血管病學分會腫瘤心臟病學學組委員。參與國家級、部級、局級科研課題近10項。主要從事冠心病及高血壓、心力衰竭、血脂異常的診治工作，尤其擅長冠心病及腎動脈狹窄介入治療。

門診時間：周四上午

冠心病如果合并一種慢性疾病，就會變?yōu)橐环N最為棘手的冠心病，會造成多支血管病變，每支血管上還會伴隨彌漫性的病變。這種棘手的冠心病如果沒有得到妥當?shù)闹委煟蛘邇H單純地治療冠心病，極有可能導致心肌梗死反復(fù)發(fā)作，還有可能提高猝死發(fā)生的概率。

這種疾病仿佛死神的利爪游走在患者身邊，不知什么時候，患者就可能被抓進死神的口袋。這種可怕的慢性病就是糖尿病，當它合并冠心病一起發(fā)生時，情況會十分危險，這種糖尿病性心臟病就是我們俗稱的“糖心病”。

當冠心病遇上糖尿病

糖尿病是以高血糖為特征的代謝性疾病，從治療上來說，只要能夠?qū)⒀强刂圃谡７秶鷥?nèi)或稍高于正常范圍，就不會對人體造成太大的影響。但是當糖尿病合并心臟病時，更多的病理改變會悄然發(fā)生，首先是更嚴重的心血管病變，其次是心肌細胞的損傷，以及對自主神經(jīng)功能的破壞，甚至還有可能引發(fā)心律失常，嚴重的惡性心律失常有可能直接導致死亡。

近年來的研究數(shù)據(jù)顯示，糖尿病合并心臟病的患者心肌梗死的死亡率高出普通患者6倍，再發(fā)生心肌梗死的風險約為40%，患者的預(yù)期壽命為同齡人的2/3。

在相關(guān)數(shù)據(jù)之中，有兩個“70%”十分值得關(guān)注：70%的糖尿病患者死于心血管疾病，70%的心血管疾病患者伴有血糖升高。可見，糖尿病和心臟病是一對“協(xié)同作案的兇手”。

專家與我們分享了一個真實的病例。許先生患有糖尿病，空腹血糖值為7毫摩爾/升，餐后血糖值高達12～15毫摩爾/升。2011年一次旅游時，他出現(xiàn)了冒虛汗、胸悶、惡心嘔吐等癥狀。2天后許先生回到北京，做了心電圖檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他冠狀動脈的一個主要分支堵塞嚴重，便即刻進行急診手術(shù)，給許先生放置了2根支架。此后許先生每年按期復(fù)查，誰知4年后查出又有一根血管發(fā)生堵塞，醫(yī)生又給他安裝了第3根支架。好景不長，2019年底復(fù)查時許先生的心臟大血管又出現(xiàn)了血行不暢通的情況，醫(yī)生又給他安裝了第4根支架。

專家介紹，許先生的血糖水平一直控制得不好，餐前餐后波動較大，再加上他還有吸煙、肥胖、高血壓等高危因素，血管的基礎(chǔ)情況本身就非常糟糕，如果他繼續(xù)不管控血糖，不戒煙，不注意控制血壓，那么心臟血管的堵塞遲早還會發(fā)生。

血糖控制的目標

對于“糖心病”患者來說，將血糖值完全控制在3～6.1毫摩爾/升的正常范圍內(nèi)，是一件十分困難而且?guī)缀醪豢赡艿氖虑椋敲矗瑢⒀强刂圃谑裁捶秶鷥?nèi)才是安全的呢？

專家告訴我們，對于一般的糖尿病患者來說，需要遵循“5678原則”，即空腹血糖值低于5.6毫摩爾/升，餐后血糖值低于7.8毫摩爾/升。但血糖的控制標準并不絕對，對于不同年齡段的人和不同基礎(chǔ)疾病的人來說，其血糖控制目標會寬泛一些。

以不同年齡段的人為例，50～79歲的中老年人，空腹血糖值應(yīng)控制在4.4～7毫摩爾/升，餐后2小時血糖值應(yīng)控制在5～10毫摩爾/升，睡前和夜間的血糖值應(yīng)控制在4.4～10毫摩爾/升;對于大于79歲的老年人群來說，空腹血糖值的控制目標為6～8毫摩爾/升，餐后2小時血糖值的控制目標為8～10毫摩爾/升，睡前和夜間血糖值的控制目標為6～10毫摩爾/升。

而對于合并高血壓、冠心病、腦梗死等基礎(chǔ)疾病的患者來說，血糖的目標水平又有所不同，由于這些疾病會加重原有糖尿病的癥狀，一般建議空腹血糖值控制在8～10毫摩爾/升，餐后2小時血糖值控制在10～12毫摩爾/升。

此外，還有一部分特殊的高危人群，比如長期臥床的老年人或偏癱患者，這類患者一般將空腹血糖值控制在12毫摩爾/升以下，餐后2小時血糖值控制在不發(fā)生酮癥酸中毒的范圍內(nèi)即可，一般不超過16.7毫摩爾/升。

早期識別“糖心病”

冰凍三尺非一日之寒。糖尿病的危害就在于高血糖對各種組織、器官，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)等的長期慢性損害。所以早期識別、盡早治療依舊是冠心病合并糖尿病的治療原則之一。那么我們該如何早期識別“糖心病”呢？以下三個信號我們要提高警惕。

1.安靜狀態(tài)下心率加快

休息時心動過速是“糖心病”常見的早期表現(xiàn)。凡休息狀態(tài)下心率大于90次/分鐘者，應(yīng)考慮心臟自主神經(jīng)功能紊亂的可能。

2.出現(xiàn)體位性低血壓

糖尿病患者由于長期的高血糖，他們支配血管的自主神經(jīng)會發(fā)生病變，特別是交感神經(jīng)會受到損害，這就會導致血管不能及時收縮以維持正常的血壓水平。患者從臥位變成立位時，收縮壓會下降大于30毫米汞柱，舒張壓會下降大于20毫米汞柱。

3.無痛性心肌梗死

糖尿病患者由于神經(jīng)受損，對疼痛的敏感性會降低，因此在心肌梗死發(fā)作時，可能感覺不到胸前區(qū)的壓榨感和疼痛感。不過無痛性心肌梗死并不是完全沒有癥狀，有些患者會出現(xiàn)憋氣、眼花、惡心、嘔吐、乏力等“信號”。

心血管病變的前沿療法

對于老年“糖心病”患者來說，血糖控制得太嚴格，容易引發(fā)低血糖危機，控制得不到位又會加重心血管疾病的癥狀，造成新的血管堵塞，這讓他們陷入了“兩難”。難道真的只能不斷地植入支架嗎？專家介紹了一種前沿技術(shù)，不僅可以疏通血管，還可以讓患者植入的支架消失。

專家向我們介紹，傳統(tǒng)的金屬支架放入血管中，可將血管堵塞的部位撐開，以達到通暢血流的目的，但缺點就是這種支架長時間固定于血管內(nèi)，將會和血管長在一起，永久存在，無法取出。同時，這也變相地縮小了血管的內(nèi)徑，如果不繼續(xù)控制高危因素，植入支架的部位還有再次發(fā)生堵塞的風險。

科技總是不斷向前發(fā)展的，專家介紹了一種新的支架，它采用的是最新的技術(shù)，植入支架3年后，血管將會變得完好如初，造影檢查將完全看不出植入支架的痕跡，血管也不容易再次發(fā)生堵塞。這種前沿技術(shù)其實是改變了支架的材質(zhì)，用多聚物來代替金屬做成支架，這種多聚物材質(zhì)可以被人體代謝分解掉，分解的時間是3年。也就是說，3年后的血管就會像沒放過支架一樣，保持原始狀態(tài)，但通過長達3年的支架支撐，血管發(fā)生再堵塞的風險也能明顯降低。

傳統(tǒng)的介入支架多年來一直依靠進口，價格較高，對老百姓來說負擔較重，但這種可降解支架是由國內(nèi)公司獨立創(chuàng)新研發(fā)，為真正的“中國制造”，這項技術(shù)不僅走在了世界的前沿，更造福了中國百姓。但專家提醒，是否可安裝可降解支架，應(yīng)遵醫(yī)囑，得到專業(yè)醫(yī)生的綜合評估。

（編輯 ? ?車 ? ?翀）