住院患兒血標本中病原菌的分布特點及耐藥性分析*

曹慧軍，易莎莎，祝潔，陳強，劉寶，李靜，費櫻，沈祥春，江滟,***

(1.貴州醫科大學 基礎醫學院 微生物學教研室 & 貴州省普通高等學校病原生物學特色重點實驗室，貴州 貴陽 550025；2.貴州醫科大學附屬醫院 微生物免疫科，貴州 貴陽 550004；3.貴州醫科大學 藥學院 天然藥物資源優效利用重點實驗室，貴州 貴陽 550025)

血流感染(bloodstream infection，BSI)是病原微生物入侵血液而導致的感染，是一種嚴重的全身感染性疾病，以兒童和老年人多見，且死亡率高，一般為20%～60%[1]，影響死亡率的因素主要有病人的基礎疾病、抗生素的使用、感染病原菌的種類和耐藥性等[2]。有研究表明，革蘭陰性菌導致的極低體重嬰幼兒BSI死亡率要明顯高于革蘭陽性菌[3]。因此，對BSI患者的病原菌分布進行分析對提示患者預后有一定意義。BSI病原菌分布的研究報道較多，但不同地區存在差異，而且同一地區隨著時間而發生變化[4-5]，因此分析本地區/單位人群的BSI病原菌分布有一定意義。根據我國醫院感染診斷標準，BSI的診斷包括臨床診斷和病原學診斷兩方面內容，在臨床診斷的基礎上，病原學診斷要求血培養分離出病原微生物或血液中檢測到病原體的抗原物質[6]。考慮到血培養是BSI診斷的重要手段，因此本研究收集分析2014—2017年某院兒童血培養分離的442株病原菌分布特征及耐藥情況，以期為臨床治療和預防提供參考。

1 材料與方法

1.1材料

收集2014—2017年某醫院0～14歲住院患兒送檢血培養陽性標本442例，納入標準：疑似BSI患者，年齡0～14歲，送檢血培養標本、且檢出病原菌，病歷資料完善。排除標準：臨床診斷為血流感染，但血培養為陰性患者。其中新生兒(年齡≤28 d)200例(45.25%)，嬰兒(28 d<～≤1歲)72例(16.29%)，幼兒(1歲<～≤3歲)34例(7.69%)，學齡前期兒童(3歲<～≤7歲)30例(6.79%)，學齡期兒童(7歲<～≤14歲)106例(23.98%)；442例患者中白血病患兒70例(15.84%)，心臟病患兒33例(7.47%)，靜脈置管患兒26例(5.88%)，氣管插管患兒42例(9.50%),手術創傷史患兒106例(23.98%)。

1.2方法

常規無菌操作取血培養指征疑似BSI的患兒靜脈血1～3 mL注入血培養瓶(上海碧迪醫療器械有限公司)中，立即送檢驗科微生物室置于BACTECTMFX全自動血液細菌培養儀(美國BD公司)中35 ℃培養，血培養儀定時檢測血培養瓶中二氧化碳濃度，繪制生長曲線，并判斷有無細菌生長；儀器報告陽性時，取出報陽瓶，用無菌注射器取少量培養物轉種血平板和巧克力平板分離病原菌，采用Walk Away 96型全自動細菌鑒定儀(德國西門子公司)對細菌進行鑒定，根據細菌生化試驗結果判斷細菌的菌種名；采用微量稀釋法測定細菌對相應抗生素的最低抑菌濃度，根據美國臨床實驗室標準委員會的標準判斷細菌對抗生素的敏感性；采用WHONET5.6軟件對病原菌的藥敏實驗進行分析。

1.3統計學分析

使用SPSS19.0軟件包處理，計數資料以百分比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1血培養病原菌的分布

兒童血培養的主要致病菌依次為凝固酶陰性葡萄球菌(CoagulaseNegativeStaphylococcus，CNS)、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、克雷伯菌屬及非發酵菌；2015年和2016年革蘭陽性菌占比分別與2014年比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；2015年與2014年革蘭陰性菌占比比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2014—2017年住院患兒血標本培養分離病原菌菌株數的分布情況

2.2不同年齡段兒童血培養分離病原菌的分布

新生兒組血培養分離病原菌前3位為CNS、大腸埃希菌及克雷伯菌屬，嬰兒組前3位為CNS、大腸埃希菌及鏈球菌屬，幼兒組前3位為CNS、非發酵菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌屬及大腸埃希菌(后3者構成比相同，并列第3位)，學齡前期組和學齡期組前3位均為CNS、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌，各年齡組血培養分離病原菌譜構成差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同年齡段住院患兒血標本培養分離病原菌的分布

2.3血培養分離革蘭陰性菌的耐藥情況

大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為3.6%，對肺炎克雷伯菌高達36.5%；大腸埃希菌對阿莫西林/克拉維酸(5.7%)、替卡西林/克拉維酸(10.2%)、頭孢西丁(5.6%)及頭孢他啶(16.9%)的耐藥率介于5%～17%；肺炎克雷伯菌對阿米卡星較為敏感，耐藥菌株較少，耐藥率僅為1.9%，對環丙沙星(15.1%)耐藥率低于20%；非發酵菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率達到50%以上，對阿米卡星(13.8%)、妥布霉素(13.8%)、四環素(13.8%)及左旋氧氟沙星(17.2%)較為敏感，對其他藥物均具有較高的耐藥性(>20%)。見表3。

表3 住院患兒血標本培養分離革蘭陰性菌的耐藥情況

2.4血培養分離革蘭陽性菌的耐藥情況

金黃色葡萄球菌對青霉素G耐藥率到達93.9%，而對慶大霉素(4.1%)、利福平(4.1%)、環丙沙星(6.1%)、復方新諾明(8.3%)耐藥率均低于10%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus，MRSA)和耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistantCoagulaseNegativeStaphylococcus，MRSCNS)的檢出率分別為34.7%和77.6%，利奈唑胺和萬古霉素對金黃色葡萄球菌的敏感率均為100%，腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺的敏感率為100%，對呋喃妥因的耐藥率低于5%，但對其他抗生素耐藥率基本上均在20%以上。見表4。

3 討論

BSI是一種嚴重的全身感染性疾病，兒童是BSI的易感人群，所以分析兒童感染的病原菌分布顯得尤為重要[7]。有研究報道兒童BSI與成人BSI病原菌存在差異，兒童BSI以革蘭陽性菌為主，介于55%～75%[8-12]，不同醫院存在較大差異，所以分析本醫院兒童BSI病原菌分布是十分必要的。本次研究結果表明，本單位血培養檢出的病原菌種類分布較廣，以革蘭陽性菌(65.61%)為主，嬰兒血培養分離病原菌中革蘭陽性菌占比最高(81.94%)，學齡期兒童占比最低(58.49%)，這與2011年耐藥監測網報道的50%有所不同[8]，提示本院的嬰兒血培養陽性絕大多數為G+菌的感染，這對指導臨床經驗用藥有一定意義。本研究顯示革蘭陽性菌BSI中，葡萄球菌占主導地位(占82.76%)，表明CNS是兒童血培養最常見病原菌(46.15%)，蔡小慧等[12]相比明顯偏低。進一步分析不同年齡段發現新生兒血培養分布病原菌中CNS占比為51.00%，嬰兒為61.11%，其他年齡段兒童僅為33.53%，不同年齡段兒童CNS感染存在較大差別，可見分年齡段分析病原菌分布很有必要，為臨床提供不同年齡段細菌感染譜有一定意義。值得注意的是，血培養分離出CNS可能由于污染導致，是血培養最常見的污染菌，其污染率高達85%以上[13-14]。但除去表皮葡萄球菌，20%以上血培養分離的CNS可導致BSI[15]。血培養分離出的CNS也有一定意義，但判斷分離CNS是否為病原菌是一個挑戰[16]。研究發現可以根據報陽時間、病人癥狀及是否靜脈置管等判斷是否為致病菌[17-18]。所以血培養分離出的CNS需結合臨床病歷信息判斷是否導致BSI。本研究顯示，金黃色葡萄球菌在幼兒以上兒童中較為多見(占總病原菌的16.47%)，新生兒和嬰兒僅為2.94%，與老年人和新生兒多見不同[19]，這可能是地區差異或研究對象不同導致，同時提示本院血培養分離金黃色葡萄球菌的主要為幼兒以上兒童。值得強調的是新生兒和嬰兒排在第2位的革蘭陽性病原菌分別為腸球菌屬和鏈球菌屬，與其它醫院報道類似[11]，提示腸球菌屬和鏈球菌導致的兒童BSI(尤其是新生兒和嬰兒)應該引起臨床重視。大腸埃希菌是本單位兒童血培養分離最常見的革蘭陰性桿菌，與已有大量研究報道大腸埃希菌是BSI最常見的病原菌占總病原20%～30%[20-21]。另外其他常見的革蘭陰性致病菌依次為克雷伯菌屬(主要為肺炎克雷伯菌)、其他腸桿菌(包括陰溝腸桿菌、產氣桿菌)和非發酵菌屬(主要為鮑曼不動桿菌和銅綠假單孢菌)，革蘭陰性菌雖不是兒童BSI最常見的致病菌，但研究顯示革蘭陰性菌導致的極低體重嬰幼兒BSI的死亡率要顯著高于革蘭陽性菌[3]，所以也應該引起重視。

表4 2014—2017年住院患兒血標本培養分離革蘭陽性菌的耐藥情況

本研究住院患兒血培養未分離出對碳青霉烯類耐藥的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和非發酵菌，提示碳青霉烯類抗生素對常見的革蘭陰性細菌導致BSI有較好的療效，然而由于國內外報道顯示，耐碳青霉烯類抗生素的細菌日趨嚴重，應該加強預防措施，合理使用抗生素，防治耐藥菌株的產生[22-23]。哌拉西林/他唑巴坦對大腸埃希菌耐藥率為3.6%，而對肺炎克雷伯菌高達36.5%，可見在哌拉西林/他唑巴坦的經驗用藥時，對細菌的鑒定顯得尤為重要；另外大腸埃希菌對阿莫西林/克拉維酸(5.7%)、替卡西林/克拉維酸(10.2%)、頭孢西丁(5.6%)、頭孢他啶(16.9%)的耐藥率均較低，可作為大腸埃希菌BSI的經驗治療選擇藥物；肺炎克雷伯菌對阿米卡星(1.9%)和環丙沙星(15.1%)耐藥率較低，但這2種藥物對兒童有一定毒性作用，應該謹慎使用。非發酵菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率達到50%以上，據全國耐藥檢測的數據顯示，不同非發酵菌對碳青霉烯類抗生素的耐藥率存在不同[24]。由于血培養分離的非發酵菌不多(24例)，所以未對不同非發酵菌進行分別統計。非發酵菌對阿米卡星(13.8%)、妥布霉素(13.8%)、四環素(13.8%)及左旋氧氟沙星(17.2%)較為敏感，對其他藥物均具有較高的耐藥性(均在20%以上)，所以藥敏實驗對指導非發酵菌BSI藥物的使用具有非常重要的意義。

金黃色葡萄球菌對青霉素類抗生素耐藥率較高，尤其是青霉素G，耐藥率到達93.9%，所以經驗用藥可能效果欠佳；慶大霉素(4.1%)、利福平(4.1%)、環丙沙星(6.1%)及復方新諾明(8.3%)對金黃色葡萄球菌有較高的敏感性，但應考慮其藥物毒性，需要謹慎使用。耐甲氧西林MRSA和MRSCNS的檢出率分別為34.7%和77.6%，利奈唑胺和萬古霉素對金黃色葡萄球菌的敏感率為100%，具有較好的療效，這和相關研究較為一致，但為避免耐藥菌株的產生，應嚴格使用[25]。MRSCNS除對萬古霉素和利奈唑胺敏感性較高外，對其他抗生素均具有較高的耐藥性，對血培養檢出凝固酶陰性的患者，在排除污染的前提下，結合藥敏結果合理使用抗生素顯得尤為重要。腸球菌對萬古霉素和利奈唑胺的敏感率為100%，對呋喃妥因也具有較高的敏感性，但對其他抗生素耐藥率較高。

綜上所述，本研究顯示各年齡段兒童血培養分離的主要病原菌構成存在不同，住院患兒血培養分離的病原菌耐藥情況較嚴重，可選擇的抗生素有限，應加強細菌的耐藥監測，合理使用抗生素。