未足月胎膜早破新生兒臍血MCP-1和pro-ADM水平與絨毛膜羊膜炎的相關(guān)性*

李惠，李秋紅，趙越

(秦皇島市婦幼保健院 產(chǎn)科, 河北 秦皇島 066000)

絨毛膜羊膜炎(chorioamnionitis，CAM)是病原微生物侵入絨毛膜及羊水導(dǎo)致的產(chǎn)科感染性疾病，可導(dǎo)致孕婦及圍產(chǎn)兒出現(xiàn)嚴(yán)重的不良結(jié)局，早期診斷和及時(shí)治療是降低CAM不良結(jié)局的關(guān)鍵手段[1]。然而，大多數(shù)CAM產(chǎn)婦缺乏特征性的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為病理組織學(xué)的炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)[2]，雖有部分CAM產(chǎn)婦早期會(huì)表現(xiàn)出亞臨床癥狀，但要到晚期才出現(xiàn)特征性的臨床表現(xiàn)[3]，極易造成CAM的漏診和誤診[4]。目前未足月胎膜早破(preterm premature rupture of the membrane，PPROM)產(chǎn)婦CAM的診斷和臨床分期主要依靠產(chǎn)后病理學(xué)檢查，而臨床常規(guī)感染標(biāo)志物與CAM的相關(guān)性較差，難以為臨床干預(yù)決策提供依據(jù)，故尋找能夠用于輔助PPROM產(chǎn)婦CAM診斷和病情評(píng)價(jià)的新型標(biāo)志物已成為一項(xiàng)重要的課題。有研究發(fā)現(xiàn)，胎膜早破(premature rupture of the membrane，PROM)與CAM具有密切的相關(guān)性，而且產(chǎn)婦的CAM發(fā)生率要明顯高于足月胎膜早破(term premature rupture of membranes，TPROM)產(chǎn)婦，且產(chǎn)婦和圍生兒的不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)與CAM的病變程度相關(guān)[5-6]。單核細(xì)胞趨化蛋白-1(monocyte chemoattractant protein-1，MCP-1)、腎上腺髓質(zhì)素前體(pro-adrenomedullin，pro-ADM)是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的與圍產(chǎn)期宮內(nèi)感染相關(guān)的新型標(biāo)志物[7-8]，但將上述2個(gè)指標(biāo)用于PPROM產(chǎn)婦CAM的研究較少，本研究通過(guò)分析PPROM產(chǎn)婦、TPROM產(chǎn)婦及正常足月產(chǎn)婦的臨床資料、妊娠結(jié)局、CAM發(fā)生率及分期的不同，并對(duì)PPROM新生兒臍血的MCP-1、pro-ADM水平與CAM的相關(guān)性進(jìn)行分析，初探MCP-1、pro-ADM水平與CAM能否作為輔助PPROM產(chǎn)婦CAM診斷的新型標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2017年6月—2020年6月婦產(chǎn)科分娩的296例PPROM產(chǎn)婦作為PPROM組，同期100例TPROM產(chǎn)婦作為TPROM組，同期100例足月胎膜完整產(chǎn)婦作為對(duì)照組，3組產(chǎn)婦均簽署知情同意書并自愿參與本研究，本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審查通過(guò)。所有納入產(chǎn)婦均為單胎妊娠，孕期>20周，新生兒均為活產(chǎn)；排除合并惡性腫瘤、心腦卒中、肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷病及嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥的產(chǎn)婦，排除胎膜破裂時(shí)間>24 h的產(chǎn)婦。PROM診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制訂的《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》[9]：經(jīng)窺鏡檢查可見陰道內(nèi)有液體積聚或有液體自宮頸口流出，陰道液pH值檢測(cè)呈堿性，胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1陽(yáng)性，其中，孕周<37周發(fā)生PROM為PPROM，孕期≥37周發(fā)生PROM為TPROM。

1.2方法

1.2.1產(chǎn)婦及新生兒臨床及妊娠結(jié)局 收集3組產(chǎn)婦的臨床資料(包括年齡、孕次、孕期、分娩方式及新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分)及妊娠結(jié)局(產(chǎn)婦包括產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染，新生兒包括胎兒窘迫、新生兒窒息、發(fā)育畸形及極低出生體重)。

1.2.2產(chǎn)婦CAM的發(fā)生情況 參考文獻(xiàn)[10]對(duì)3組產(chǎn)婦的CAM發(fā)生情況進(jìn)行診斷：在胎盤娩出后于其破口處垂直留取3 cm×4 cm的組織樣本，甲醛固定，石蠟包埋并切片染色，置于高倍鏡下進(jìn)行閱片，根據(jù)中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)深度進(jìn)行分期，炎癥僅浸潤(rùn)絨毛膜板下或蛻膜層為Ⅰ期，炎癥浸潤(rùn)至絨毛膜組織和胎兒血管為Ⅱ期，炎癥浸潤(rùn)累及羊膜層為Ⅲ期。

1.2.3PPROM組新生兒臍帶血MCP-1、pro-ADM水平 采集PPROM組新生兒的胎盤側(cè)臍靜脈血樣本5 mL，在室溫下靜置至凝血，以3 000 r/min離心10 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測(cè)血清MCP-1、pro-ADM水平，ELISA試劑盒均購(gòu)自羅氏公司，操作步驟均依據(jù)試劑盒說(shuō)明書執(zhí)行。

1.3觀察指標(biāo)

比較3組產(chǎn)婦及新生兒的臨床資料及妊娠結(jié)局、3組產(chǎn)婦Ⅰ～Ⅲ期的CAM發(fā)生率；比較PPROM組發(fā)生CAM新生兒與非CAM新生兒、發(fā)生Ⅰ～Ⅲ期CAM 新生兒的臍帶血MCP-1、pro-ADM水平。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1產(chǎn)婦和新生兒臨床資料及妊娠結(jié)局

結(jié)果顯示，PPROM組產(chǎn)婦的孕期和新生兒出生時(shí)的Apgar評(píng)分低于TPROM組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PPROM組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)比例及胎兒窘迫、新生兒窒息、極低體重兒發(fā)生率均高于TPROM組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；PPROM組和TPROM組產(chǎn)婦的產(chǎn)褥感染發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2產(chǎn)婦CAM發(fā)生情況

結(jié)果顯示，PPROM組296例產(chǎn)婦中發(fā)生CAM86例，CAM發(fā)生率高于TPROM組和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)，且3組產(chǎn)婦CAM分期分布的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3PPROM新生兒臍帶血MCP-1、pro-ADM水平

結(jié)果顯示，PPROM組CAM新生兒臍帶血MCP-1、pro-ADM水平明顯高于未發(fā)生CAM新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)；隨著CAM分期的升高，新生兒臍帶血MCP-1、pro-ADM水平也逐漸上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

2.4PPROM新生兒臍帶血MCP-1、pro-ADM水平與CAM的相關(guān)性

Spearman等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果顯示，新生兒臍帶血MCP-1、pro-ADM水平與CAM分期呈正相關(guān)關(guān)系(rs=0.823、0.716，P<0.05)。

3 討論

通過(guò)本研究結(jié)果可見，相對(duì)于正常足月和TPROM的產(chǎn)婦及新生兒，PPROM產(chǎn)婦及新生兒的不良結(jié)局發(fā)生率較高，特別是CAM、產(chǎn)褥感染等產(chǎn)科感染發(fā)生率較高，這提示了PPROM及CAM可對(duì)孕產(chǎn)婦和圍生兒結(jié)局產(chǎn)生顯著的不良影響。研究發(fā)現(xiàn)，CAM能夠?qū)υ挟a(chǎn)婦和圍生兒產(chǎn)生多方面的不良影響[10]。對(duì)于產(chǎn)婦，CAM可導(dǎo)致宮縮乏力、產(chǎn)后出血及膿毒血癥等，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)重要臟器功能損害甚或衰竭，還包括盆腔感染、不孕等遠(yuǎn)期不良影響[11]；對(duì)于圍生兒，CAM可導(dǎo)致胎兒多器官損害、胎兒窘迫及新生兒窒息，甚至導(dǎo)致圍產(chǎn)期死亡[12]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，CAM可導(dǎo)致TPROM產(chǎn)婦不良事件發(fā)生率的明顯升高，而PPROM產(chǎn)婦CAM的分期與新生兒宮內(nèi)感染性肺炎等具有相關(guān)性，CAM的炎癥程度越重，新生兒的感染程度越重、預(yù)后越差，即使是亞臨床CAM也可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率的升高和新生兒出生1 min Apgar評(píng)分及出生體質(zhì)量的降低[12-13]。因此，在臨床工作中，對(duì)于PPROM產(chǎn)婦要高度重視其發(fā)生CAM風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及圍生兒狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，及時(shí)采取預(yù)防干預(yù)措施，從而達(dá)到改善產(chǎn)婦和圍生兒結(jié)局的效果。

表1 三組產(chǎn)婦及新生兒臨床資料及妊娠結(jié)局的比較

表2 3組產(chǎn)婦CAM發(fā)生情況比較[n(%)]

表3 PPROM組CAM新生兒與非CAM新生兒臍帶血MCP-1和pro-ADM水平

表4 PPROM組不同分期CAM新生兒臍帶血MCP-1、pro-ADM水平

本研究結(jié)果還顯示，相對(duì)于未發(fā)生CAM的PPROM新生兒，發(fā)生CAM新生兒臍帶血中MCP-1和pro-ADM均呈現(xiàn)高表達(dá)，且其表達(dá)水平與CAM的分期呈正相關(guān)關(guān)系，提示這2種標(biāo)志物可反映PPROM產(chǎn)婦CAM的發(fā)生和發(fā)展，有望作為CAM診斷和病情評(píng)價(jià)的輔助指標(biāo)。在近年來(lái)的研究中，報(bào)道了臍帶血及羊水中的MCP-1水平與PROM早產(chǎn)兒腦損傷及宮內(nèi)炎癥均具有相關(guān)性，在早產(chǎn)的產(chǎn)婦中可觀察到血清MCP-1的表達(dá)上調(diào)，特別是感染性早產(chǎn)產(chǎn)婦的血清MCP-1水平升高更為顯著，這些研究雖未針對(duì)PPROM產(chǎn)婦和CAM進(jìn)行專題性研究，但均提示了MCP-1的過(guò)表達(dá)與早產(chǎn)及宮內(nèi)感染有密切的相關(guān)性[7,14]，本研究結(jié)果與其基本一致。MCP-1是趨化性細(xì)胞因子CC亞家族的一員，能對(duì)于單核/巨噬細(xì)胞的遷移和浸潤(rùn)發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，還可誘導(dǎo)單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等炎癥相關(guān)細(xì)胞的聚集，促進(jìn)炎癥與免疫反應(yīng)，具有特異性趨化和激活雙重作用[7]。研究者已發(fā)現(xiàn)MCP-1在多種急、慢性炎癥性疾病及腫瘤等發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用，在產(chǎn)科相關(guān)研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，胚胎植入期動(dòng)物模型絨毛和蛻膜組織中的MCP-1表達(dá)水平要高于胚胎發(fā)育期，這些組織中MCP-1的高表達(dá)與早期流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及早產(chǎn)等的發(fā)生機(jī)制有關(guān)，母胎界面MCP-1表達(dá)水平對(duì)于孕期的進(jìn)展可能發(fā)揮著重要的調(diào)節(jié)作用，胎盤組織中的MCP-1過(guò)表達(dá)還參與了胎兒生長(zhǎng)受限、胚胎停育及重度子癇前期等的發(fā)生過(guò)程，其機(jī)制可能均與其趨化單核細(xì)胞/巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)、加劇炎癥反應(yīng)及誘導(dǎo)胎盤灌注不足等作用有關(guān)[15-18]。本研究觀察到了PPROM新生兒臍帶血pro-ADM的表達(dá)上調(diào)也與CAM有關(guān)，在針對(duì)產(chǎn)婦的相關(guān)研究中也得出了相近的結(jié)論[19]，在針對(duì)危重癥患兒研究中也證實(shí)了pro-ADM對(duì)于醫(yī)院感染具有指示作用[8]，這與本研究結(jié)果相似。腎上腺髓質(zhì)素(ADM)是一種來(lái)源于血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞的肽類物質(zhì)，可以與特異性受體結(jié)合發(fā)揮多重生物學(xué)作用，在妊娠期，孕婦的胎盤、絨毛膜、蛻膜及羊膜等組織均可合成并分泌ADM，研究者已發(fā)現(xiàn)ADM與流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并糖尿病及胎兒生長(zhǎng)受限等病理妊娠過(guò)程密切相關(guān)，胎盤局部的ADM過(guò)表達(dá)與孕婦的全身血管內(nèi)皮功能紊亂密切相關(guān)，這可能是母體一種代償功能，而胎盤組織的缺血缺氧改變又會(huì)促進(jìn)靶基因ADM表達(dá)，從而加劇孕婦的血管損傷和臟器功能損害，進(jìn)而促進(jìn)妊娠并發(fā)癥和產(chǎn)科不良結(jié)局的出現(xiàn)[20]。但ADM在血循環(huán)中半衰期較短，pro-ADM是ADM穩(wěn)定的前體分子，能夠反映血循環(huán)中的ADM 水平。本研究中觀察到發(fā)生 CAM的PPROM產(chǎn)婦的新生兒臍帶血中MCP-1、pro-ADM過(guò)表達(dá)，一方面反映了PPROM產(chǎn)婦胎盤炎癥損害和血管內(nèi)皮功能障礙的病理變化，另一方面反映了宮內(nèi)感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)加劇，這2方面因素的疊加導(dǎo)致了此類新生兒臍帶血中這兩種標(biāo)志物的異常升高。

綜上所述，PPROM可導(dǎo)致產(chǎn)婦和新生兒的不良結(jié)局和CAM的增加，發(fā)生CAM的PPROM新生兒臍帶血中MCP-1、pro-ADM水平高于未發(fā)生CAM的新生兒，且其水平與CAM的分期呈正相關(guān)關(guān)系，這2個(gè)指標(biāo)可作為CAM診斷和病情評(píng)價(jià)的輔助指標(biāo)。