硬膜外阻滯麻醉和全身麻醉對術后老年患者血清S-100β蛋白水平及認知功能的影響*

蔣敢，呂苗苗，曹艷，王軍**

(1.武警陜西省總隊醫院 麻醉科，陜西 西安 710054；2.解放軍空軍第986醫院 麻醉科，陜西 西安 710054)

臨床關于術后認知功能障礙生化標志物的研究時有報道。血清S-100β蛋白廣泛分布于人體大腦，在記憶、學習過程中發揮著至關重要的作用，同時也是臨床測定患者顱腦受損嚴重程度的主要指標之一[1]，血液中S-100β蛋白升高可反映出人體大腦損害程度[2]。實施手術后，老年患者較年輕患者更易引起嚴重的中樞神經系統損害，主要表現為人格改變、日常行為異常、社交功能降低及記憶力減退，臨床稱之為認知功能障礙[3]。臨床研究表明，老年患者術后發生認知功能障礙與體內炎癥因子的釋放有關[4-6]。硬膜外阻滯麻醉和全身麻醉在臨床中比較常用，且操作方法成熟，但是對于術后老年患者認知功能的影響相關報道卻并不多見[7]。為探尋最佳麻醉方法，本研究以老年手術患者為研究對象，對比分析硬膜外阻滯麻醉與全麻對老年患者認知功能的影響，以供臨床參考。

1 對象與方法

1.1對象、主要藥品與儀器

1.1.1研究對象 選取2018年12月—2019年12月老年患者，要求年齡為60歲及以上，美國麻醉醫師協會(american society of anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，臨床資料齊全、完整，依從性良好、能夠積極主動配合，自愿參與并簽署知情同意書；排除心肝腎功能嚴重障礙，合并其他嚴重系統疾病、精神異常、意識障礙，有麻醉禁忌癥，沒有完成試驗、主動撤回知情同意書及資料不全的患者。共納入老年手術患者100例，隨機分為對照組(實施全身麻醉)和研究組(實施硬膜外阻滯麻醉)，每組50例，2組患者的一般基礎資料見表1。

1.1.2主要藥品與儀器 阿托品(國藥準字H12020382，規格1 mL、0.5 g，天津金耀)，咪達唑侖(國藥準字H20031037，2 mL、10 mg，江蘇恩華)，丙泊酚(國藥準字H20040079，規格10 mL、0.1 g，四川國瑞)，芬太尼(國藥準字H42022076，2 mL、0.1 g，宜昌人福)；維庫溴銨(國藥準字H20084581，4 mg，湖北科益)，異氟醚(abbott laboratorieslimited，批準號X19990127，規格100 mL)，羅哌卡因(AstraZeneca AB，H20100106，規格20 mg、10 mL)，麻黃堿(國藥準字H65020002，新疆溫泉，規格1 mL、30 mg)；VS-900生命體征監護儀(深圳邁瑞)。

1.2方法

所有患者進入手術室前30 min肌注阿托品0.5 mg，進入手術室后，密切監測其血氧飽和度、血壓、脈搏及心率等各項體征的變化。給予對照組患者全身麻醉，即咪達唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg及維庫溴銨0.1 mg/kg順序靜脈注射，觀察2～3 min后氣管置管、與呼吸機連接；靜脈輸注丙泊酚0.2～0.3 mg/(kg·h)予麻醉維持，間斷性靜脈輸注維庫溴銨0.04 mg/kg和芬太尼1.0 μg/kg，吸入1%～2%異氟醚。給予研究組患者硬膜外阻滯麻醉，即蛛網膜下腔注入0.5%羅哌卡因重比重液2 mL，保持15 min給藥時的體位，同時合理調整麻醉平面(95%。

1.3觀察指標

1.3.1血清S-100β蛋白 分別采集2組患者術前和術后6、12、24及72 h時間點空腹狀態下的靜脈血，3 000 r/min離心5～10 min，留取血清，用酶聯免疫吸附(enzyme linked immunosorbent assay，ELIAS)方法測定患者血清S-100β蛋白。

1.3.2認知功能評分 采用簡易精神狀態量表(mini-mental state examination，MMSE)評估患者術前和術后6、12、24及72 h的認知功能，MMSE共30個題目，每題回答正確記1分、未回答或回答錯誤不計分，總分0～30分，分值越低，認知障礙越嚴重[8]。

1.3.3手術治療相關指標 包括手術時長、手術出血量、麻醉時間(注入麻醉藥物一直到麻醉解除后患者自我意識恢復)、補液量及疼痛程度，其中疼痛程度采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)于術后2 h進行疼痛評價，0分為無痛、10分為劇痛，分值越高，疼痛越嚴重[9]。

1.4統計學分析

2 結果

2.1基礎資料

研究組與對照組老年患者的年齡、性別、手術類型及ASA分級等基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究組與對照組患者的基礎資料比較

2.2手術前后血清S-100β蛋白水平

術前及術后72 h時，研究組與對照組患者血清S-100β蛋白水平的差異無統計學意義(P>0.05)；術后6、12及24 h時，研究組患者血清S-100β蛋白水平均低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3手術前后認知功能評分

術前、術后72 h時，研究組與對照組患者認知功能評分的差異無統計學意義(P>0.05)；術后6 h、12 h及24 h時，研究組患者認知功能評分高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 研究組與對照組患者手術前后血清S-100β蛋白水平

表3 研究組與對照組患者手術前后認知功能評分

2.4手術治療相關指標

研究組與對照組患者手術時長、手術出血量、VAS評分、麻醉時間及補液量等手術相關指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 研究組與對照組患者手術治療相關指標

3 討論

麻醉是確保手術順利實施的關鍵，但麻醉操作引起的不良反應，應當引起臨床高度重視[10]。近些年來，預防麻醉不良反應已成為臨床研究熱點[11]。認知功能障礙是臨床中一種比較多見的麻醉不良反應，指的是麻醉手術實施之后，患者認知功能發生明顯改變，具體表現為精神緊張、焦慮不安、人格改變、意識錯亂[12]。臨床實踐發現麻醉術后早期極易引起認知功能障礙[13]。目前，臨床尚未完全明確認知功能障礙發病機制，受諸多因素的影響，比如患者年齡、手術應激反應、中樞神經系統退變等等，中樞神經系統功能因為麻醉藥物刺激而紊亂，最終引起認知功能障礙[14]。

S-100β蛋白屬于酸性蛋白分子，廣泛分布于中樞神經系統的神經質細胞中[15]。一旦神經細胞受損，S-100β蛋白就會從神經膠質細胞內滲出，進而流入CSF(腦脊液)，再通過損傷的血腦屏障流入血中，所以血清S-100β蛋白升高是臨床判斷患者認知功能受損的一種高度靈敏性、特異性的生化標志物[16]。因此，本研究通過S-100β蛋白水平檢測作為判斷術后老年患者認知功能實際變化的主要指標。本研究結果表明，與術前相比，研究組與對照組患者術后6 h、12 h及24 h血清S-100β蛋白水平均上升(P<0.05)，且研究組低于對照組(P<0.05)，提示硬膜外阻滯麻醉能夠進一步減少炎性因子釋放，進而減低老年患者術后認知功能障礙發生。分析術后老年患者認知功能障礙的發病誘因，主要涉及以下幾個方面：(1)低灌注。術后，老年患者伴發頸動脈疾病或者是產生腦血栓，都有可能會誘發認知功能障礙，腦組織灌注過低則屬于認知功能障礙高危因素[17]；(2)腦栓塞、動脈粥樣硬化。隨著臨床研究不斷深入，已經證實動脈粥樣硬化是導致患者發生認知功能障礙最為重要的高危因素[18]，主動脈瓣術后及冠脈搭橋手術后患者經臨床MRI或CT檢查，45%以上會產生新的腦栓塞[19]；(3)麻醉。臨床起初認為，非心臟術后患者認知功能減退率較心臟手術更低，但是隨著患者年齡的不斷增大，發現認知功能障礙發生率進一步提高[20]，全身麻醉所用藥物會顯著改變蛋白質折疊，或者是使得大量淀粉沉淀，進而導致患者術后認知功能發生明顯改變[21]；(4)炎癥反應。臨床實踐報道認為圍術期全身炎性反應與認知功能障礙的發生具有密切的關系[22]?，F階段，臨床采用手術治療老年患者過程中，硬膜外阻滯麻醉、全身麻醉及全麻復合硬膜外麻醉比較多見，不同麻醉方法都有各自的優勢[23]。

本研究分析了硬膜外阻滯麻醉與全麻對術后老年患者認知功能的影響，結果發現：研究組術后6 h、12 h及24 h認知功能評分高于對照組(P<0.05)。說明硬膜外阻滯麻醉能夠有效減低術后老年患者發生認知功能障礙的可能性，而且相較于全麻而言，硬膜外阻滯麻醉對術后老年患者認知功能的影響更小。這可能是因為中樞神經系統受到全身麻醉的作用，進而使得腦記憶蛋白水平失衡，升高血清S-100β蛋白，并最終引起認知功能障礙[24]。而硬膜外阻滯麻醉主要對脊髓發揮作用，可顯著減輕麻醉藥物對老年患者中樞神經系統的不良影響，降低血清S-100β蛋白濃度，進而減低老年患者術后發生認知功能的可能性[25]。另外，研究組與對照組老年患者手術治療相關指標、麻醉清醒指標結果并無差異(P>0.05)。表明全麻、硬膜外阻滯麻醉對老年患者神經系統、血循環的影響并不會產生明顯的差異。

綜上所述，對老年手術患者而言，硬膜外阻滯麻醉或全麻均會一定程度上影響術后認知功能，但與全麻相比，硬膜外阻滯麻醉的不良影響較小，術后認知功能障礙程度較輕，術后24 h認知功能障礙發生率較低，可能與炎性因子血清S-100β蛋白水平降低有關。