原發性膀胱印戒細胞癌2例

王劭亮，王書龍，陳 蓉，聶善化，王 勇

膀胱印戒細胞癌是一種罕見的腫瘤，患者就診時通常為腫瘤中晚期，5年平均生存率僅為27%～30%[1]。有25%的患者在診斷時已發現有遠處轉移，60%的患者在12個月內死亡。我院近年來共收治2例原發性膀胱印戒細胞癌患者。

1 病例報告

病例1 男，51歲。因“排尿不暢5年余，肉眼血尿1個月”于 2011年2月入院。尿液分析：紅細胞1280/μl，白細胞321/μl，尿培養(-)。癌胚抗原、甲胎蛋白、前列腺特異性抗原均正常范圍。泌尿系彩超：膀胱左側壁42 mm×38 mm低回聲腫塊。靜脈尿路造影檢查：膀胱左側壁充盈缺損，提示占位性病變。泌尿系CT檢查：雙側輸尿管下段增粗，膀胱左側壁大小40 mm×36 mm占位，與盆壁組織界限不清。尿液脫落細胞學檢查：少許異形細胞。膀胱鏡檢查：膀胱左側壁可見新生物，基底部寬，表面充血、糜爛。新生物多處取活檢，病理報告：膀胱印戒細胞癌(圖1A)。建議患者行根治性膀胱切除、腸代膀胱術，患者因個人原因放棄手術和進一步治療。隨訪4個月，死于腫瘤轉移、全身臟器衰竭。

病例2 男，66歲。因“尿痛、肉眼血尿5個月” 于2014年7月入院。尿液分析：紅細胞762/μl，白細胞35/μl。癌胚抗原、甲胎蛋白、前列腺特異性抗原均正常范圍。盆腔CT：膀胱壁明顯彌漫性增厚，盆腔淋巴結不大。盆腔MRI結果與CT相似，矢狀位MRI顯示膀胱前壁至后壁彌漫性增厚。膀胱鏡檢查：膀胱后壁廣泛存在非乳頭狀隆起性病變，伴有黏膜水腫。取多處活檢，病理報告：膀胱印戒細胞癌。完善胃鏡、腸鏡和胸部CT檢查，均無異常發現，未發現膀胱外病灶。排除前列腺和尿道疾病后，考慮患者術后生活質量，遂行膀胱癌根治性切除、原位新膀胱術。切除標本可見：膀胱壁彌漫性增厚和黏膜水腫，局部有充血、糜爛、潰瘍。光鏡下顯示腫瘤細胞彌漫性浸潤，大量黏液形成，導致細胞核受壓，細胞核成新月形改變(圖1B)。高分級的印戒細胞侵犯、浸潤周圍的漿膜和血管?；颊咝g后行氟尿嘧啶衍生物S1(80 mg/m2，第1～14天)和順鉑(70 mg/m2，第8天)共4個周期的治療。術后隨訪48個月，未發現腫瘤復發和轉移的證據。

圖1 膀胱印戒細胞癌病理(HE，×100)

2 討 論

印戒細胞是指細胞內充滿黏液的液泡將深染的細胞核擠壓到細胞的一側，形成印戒的特征性表現。因為印戒細胞癌腫瘤由單一的印戒細胞組成，所以臨床罕見。研究發現，印戒細胞癌的患者其腫瘤細胞超過50%～60% 為印戒細胞[2]。臨床上對印戒細胞癌最重要的鑒別診斷是漿細胞樣變的尿路上皮癌，因后者也具有顯著的印戒細胞樣細胞群[1]。2016年新修訂的WHO泌尿系統和男生殖器官腫瘤分類中，原發性膀胱印戒細胞癌屬于浸潤性尿路上皮癌，其中還包括漿細胞樣/彌漫型，均為膀胱尿路上皮腫瘤的亞型，在這個新分類中，膀胱印戒細胞癌不再歸類為腺癌[3]。

原發性膀胱印戒細胞癌多發于50～70歲患者，男、女比例為3∶1，其臨床表現與常見的膀胱尿路上皮癌相比，并無特異性。65%以上出現血尿，其他常見癥狀有排尿困難、尿急和恥骨上區疼痛[1]。由于膀胱三角區腫瘤生長迅速，尿路梗阻類表現如少尿、膀胱刺激、腰部疼痛和腎功能不全亦可為發病初期表現。依照腫瘤TNM分期，在診斷時25%的患者有遠處轉移，50%的患者處于Ⅳ期，有T4b、淋巴結陽性或遠處轉移。

膀胱印戒細胞癌膀胱CT或彩超均可發現膀胱壁彌漫性增厚，靜脈尿路造影檢查可發現充盈缺損和腎積水，與膀胱尿路上皮癌相似。在膀胱鏡檢查時67%會出現腫瘤外生性生長[1]，從形態學上看，可表現為息肉樣、帶蒂、無蒂或浸潤性潰瘍。另外，膀胱鏡下可見大片水腫區域，這些類似于膀胱皮囊樣的改變常發生在腫瘤晚期。這種組織學改變提示病變迅速浸潤膀胱黏膜下層，而病變早期常缺乏明顯的黏膜病變，這使得早期很難發現膀胱印戒細胞癌。本組1例表現為膀胱腫物，另1例表現為膀胱彌漫性增厚，均未發現膀胱印戒細胞癌具有特征性的表現。

同膀胱尿路上皮癌一樣，膀胱印戒細胞癌的檢查包括胸部、腹部和盆腔CT及上尿路的CTU檢查。但為尋找原發病灶，胃十二指腸鏡、結腸鏡、乳腺鉬靶、婦科檢查都是必要的。有學者建議，行PET/CT檢查和MRI檢查可確定分期，但這些檢查的價值沒有得到公認[4]。目前，盡管對于癌胚抗原進行了廣泛的研究，但對原發性膀胱印戒細胞癌的腫瘤標志物及最佳治療方式尚未確定[5]。臨床現將手術作為其治療性手段[6]，主要包括經尿道病變切除術、膀胱部分切除術、膀胱根治性切除術及尿液轉流術。有學者傾向于選擇膀胱根治性切除術而不是膀胱部分切除術，因為影像學檢查并不能全部顯示局部浸潤[7]。當然，對于少數體積較小、境界清楚的原發性膀胱印戒細胞癌或者臍尿管印戒細胞癌，膀胱部分切除術或經尿道膀胱腫瘤切除術仍可做為首選，而且這類患者的預后通常較好[8]。

Boukettaya等[9]對2例印戒細胞混有尿路上皮癌患者進行放療后，印戒細胞仍占有主導地位，提示膀胱印戒細胞癌對放療反應較差。Ammari等[10]報道，2例原發性膀胱印戒細胞癌患者在行根治性膀胱切除術后，采用順鉑和吉西他濱治療后，1例(pT3bN1M0)患者無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)分別達到18個月和22個月。本組病例2行膀胱根治性切除術后，采用順鉑和S-1聯合化療，術后隨訪48個月，無復發或轉移。原發性膀胱印戒細胞癌的預后差，原因包括出現癥狀時間較晚，無癥狀進展期較長、多種治療方式療效不佳及腫瘤生物學表型的侵襲性較高，非臍尿管腫瘤、癌胚抗原指標升高及膀胱彌漫性皮囊樣組織改變也可能與預后較差相關。與膀胱黏液癌、乳頭狀和未分類的膀胱腫瘤亞型相比，原發性膀胱印戒細胞癌的5年生存率是最差的[8]。未接受治療的患者，自然病程為3.5個月[1]。本組病例1確診后拒絕治療，隨訪4個月后死亡，與文獻[1]報道基本一致。下一步將對原發性膀胱印戒細胞癌的診治進行更深入地研究和討論。