冠心病231例24 h動態心電圖監測分析

喬 軍，曹 劍，李樂燕，云文科

無癥狀心肌缺血，又稱無痛性心肌缺血，是近年來冠心病防治的重點之一[1],由于無臨床癥狀，發作隱匿，易被患者忽視，有很大的潛在危險性，更應引起臨床高度重視。動態心電圖是檢測無癥狀心肌缺血的一項簡便、準確、可重復的無創性檢查技術，對評估無癥狀心肌缺血的預后有重要意義[2]。筆者通過冠心病231例進行24 h動態心電圖監測，探討動態心電圖評價無癥狀心肌缺血的意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013-01至 2017-12在我院就診的冠心病患者231例，臨床診斷符合WH0的冠心病診斷標準，男150例，女81例，年齡40～71歲，平均(59.33±8.5)歲，其中陳舊性心肌梗死108例，心絞痛型123例。

1.2 監測方法 常規采用Mac-5000十二導聯心電圖描記，動態心電圖采用世紀今科公司產CCTT12導同步動態心電圖機及便攜式記錄盒，24 h連續監測并詳細記錄患者生活及活動規律。

1.3 診斷標準 動態心電圖診斷心肌缺血采用“三個一”標準:(1)ST段水平或下降型壓低大于1 mm(J點后持續80 ms)；(2)ST段改變持續出現時間大于1 min;(3)兩次心肌缺血發作間隔時間超過1 min。排除左室肥厚、束支傳導阻滯、電解質紊亂及干擾、且ST段下移時無心絞痛癥狀發作者。ST段壓低前后心率較平均心率之差>10次/min為快頻率依賴，<10次/min為慢頻率依賴。

1.4 結果

1.4.1 缺血性ST-T 改變的檢出率 231例中檢出缺血性ST-T改變200例，檢出率為86.6%；共檢出缺血性ST-T改變4190陣次，其中2937陣次(70.1%)為無癥狀心肌缺血, 1253陣次(29.9%)為有癥狀心肌缺血；發作頻度為3～31陣次，平均每例發作21陣次。

1.4.2 ST段壓低發作與心率的關系 231例患者平均心率72次/min，其中快頻率依賴150例(64.9%),慢頻率依賴49例(21.2%)。

1.4.3 ST段壓低幅度的改變 無癥狀心肌缺血與有癥狀心肌缺血發作時，ST段壓低幅度分別為(2.05±0.92)mm和(1.92±1.53)mm。持續時間分別為(8.89±8.42)s和(8.80±7.57)s。

1.4.4 發作的規律性 2937陣次無癥狀心肌缺血中1220陣次(41.5%)發生于6～12時，255陣次(8.7%)發生于12～18時，908陣次(30.9%)發生于18～24時，552陣次(18.8%)發生于24時至次日6時， 可見無癥狀性心肌缺血多發生在上午6～12時，較少發生于12～18時。

1.4.5 心律失常情況 231例中檢出室性心律失常129例， 68例為無癥狀心肌缺血, 61例為有癥狀心肌缺血,24 h動態心電圖還顯示，心肌缺血發生陣次較多的患者心律失常的發生率及復雜性均增加。

2 討 論

無癥狀心肌缺血是指冠心病心肌缺血發作時有心肌缺血的客觀證據,但缺乏心絞痛或類似癥狀的臨床現象。其可能是某些急性心肌梗死致命心律失常，急性左心衰，心源猝死的先兆，由于患者發作時無明顯臨床表現，容易造成漏診，動態心電圖可以較好地發現無癥狀心肌缺血的存在，對指導臨床和預后有重要意義。本組結果顯示，無癥狀心肌缺血多發生于6～12時，呈現明顯的晝夜分布規律，與文獻[2]報道基本一致，這與冠心病患者發生心絞痛和AMI的時間相吻合，說明無癥狀心肌缺血發作后可能進一步地誘發有癥狀心絞痛或猝死[3]。國內外研究報道,無癥狀心肌缺血與多種因素有關：(1)缺血心肌數量較少，缺血時間短促，引起刺激不足[4]；(2)由于神經系統損壞，如糖尿病等使心絞痛報警系統失靈，疼痛傳至大腦皮層經絡發生障礙；(3)當心肌缺血范圍小程度較輕或持續時間短，可能達不到疼痛閾值而表現為無癥狀心肌缺血[5]。近年來通過動態心電圖監測發現心率變化都可使心肌缺血的發作次數増加。本組結果顯示，老年冠心病患者快頻率依賴無癥狀心肌缺血發生率顯著高于慢頻率依賴,快頻率依賴的機制可能與日常活動后交感神經張力增高，糖皮質激素分泌等増加有關，而慢頻率依賴的機制，可能與夜間迷走神經張力增加導致冠狀 動脈阻力增加，血流緩慢等因素有關。

總之，無癥狀心肌缺血同樣存在嚴重的冠狀動脈病變，本組對冠心病患者心肌缺血發作的特點和時間規律進行研究，對心肌梗死和心臟性猝死的防治有重要意義。