CT表現為肺內純磨玻璃樣患者浸潤性腺癌的影響因素

廖建勇，杜靜波，劉迎新，勾振恒，蘇曉華，陳天金

隨著低劑量胸部CT體檢廣泛開展，肺內結節，特別是磨玻璃密度結節(ground glass nodule, GGN)檢出率大大提高[1]。GGN根據是否含有實性成分分為純磨玻璃結節(pure ground glass nodule, pGGN)和混合磨玻璃結節(mixed ground glass nodule, mGGN)。pGGN是指半透明狀密度增高影，但不掩蓋其內走行的血管和支氣管，只能在CT肺窗可見，縱隔窗不可見[2]。pGGN可為炎性反應、局灶性纖維化，也可以是肺腺癌。2011年肺腺癌被重新分類為浸潤前病變[不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ, AIS)]，微浸潤性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma, MIA)，浸潤性腺癌(invasive adenocarcinoma, IA)。目前肺腺癌被廣泛認同是由AAH-AIS-MIA-IA逐步演變而來[1]。AAH、AIS、MIA與IA的臨床診治原則及手術方式不一致，且預后也不一致，因此術前對pGGN肺腺癌浸潤程度評估至關重要。本研究旨在明確IA的獨立影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析我院2013-01至2019-01術前CT表現為pGGN經手術病理證實為AAH、AIS、MIA或IA患者81例，男28例，女53例。納入標準：(1)CT檢查為術前1個月以內；(2) pGGN病灶為單發病灶；(3)pGGN病灶在肺窗可見，縱隔窗不可見；(4)患者及家屬均知情同意。排除標準：(1)具有其他惡性腫瘤病史；(2) 偽影顯著，圖像質量差；(3)無明確病理結果者。

1.2 方法

1.2.1 設備儀器及掃描方法 采用美國GE公司Lightspeed 64層螺旋CT掃描儀。取仰臥位、雙臂上舉、頭先進、深吸氣后屏氣掃描，掃描范圍從胸廓入口至肋膈角下緣2～3 cm，掃描參數為管電壓120 kV,管電流150～250 mA，層厚及層間距均為5 mm，常規后處理拆薄至1.25 mm。標準重建算法重建肺窗(窗寬1600 Hu，窗位-500 Hu)和縱隔窗(窗寬400 Hu，窗位40 Hu)。

1.2.2 圖像分析 所有患者CT圖像均由兩位多年從事胸部影像診斷工作的副主任醫師雙盲法閱片，觀察并記錄病灶最大徑、CT值、位置、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、血管集束征、支氣管充氣征、血管穿行及肺-瘤界面等CT表現。病灶最大徑定義為軸位上病灶最大長徑與正交最大短徑的一半[3]。CT值定義為最大軸位截面所測CT值，ROI測量時盡可能大并避開空泡、大的支氣管和血管[4]。位置分類為左、右葉及上、中下葉。空泡征定義為病灶內小于5 mm的空氣密度影。血管集束征定義為周邊小血管向病灶邊緣聚集的改變[5]。血管穿行定義為病灶內小的穿支血管走行。當兩位醫師意見不一致時，協商達成一致。

2 結 果

2.1 兩組一般資料的比較 IA組與非IA組年齡、性別比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組CT表現為純磨玻璃結節患者臨床資料及CT征象的比較

2.2 病灶最大徑和CT值診斷效能的比較 ROC曲線分析顯示病灶最大徑曲線下面積(AUC)為0.897，臨界值為15.5 mm；CT值AUC為0.701，臨界值為-575 Hu；將病灶最大徑和CT值聯合診斷時，AUC為0.912，診斷效能更佳，見表2。

表2 病灶最大徑、CT值及兩者聯合對預測CT表現為純磨玻璃結節患者肺腺癌侵襲性的ROC曲線分析

2.3 兩組病灶CT征象的比較 IA組與非IA組在病灶最大徑、CT值、分葉征、毛刺征、空泡征、血管集束征差異具有統計學意義(P<0.05),而在位置、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、血管穿行及肺-瘤界面差異無統計學意義(P>0.05)，見表1、圖1。

圖1 CT表現為純磨玻璃結節患者浸潤性腺癌

A.女，68歲,病灶位于左肺下葉，病灶大小約23 mm×19 mm，CT值約-452.6 Hu，肺窗軸位可見清晰的肺-瘤界面，其內可見血管穿行;B.女，69歲，病灶位于左肺上葉，病灶大小約21 mm×19 mm，CT值約-567.8 Hu，肺窗軸位可見胸膜凹陷征、分葉征、毛刺征、血管集束征及清晰的肺-瘤界面

2.4 logistic回歸分析結果 將病灶最大徑及CT值分別按<15.5 mm, ≥15.5 mm和<-575 Hu, ≥-575 Hu分組轉換為計數資料，并且把差異有統計學意義的分葉征、毛刺征、空泡征、血管集束征納入二元logistic協變量，采用后退法得出病灶最大徑≥15.5 mm，分葉征及CT值≥-575 Hu為IA的獨立影響因素，其OR值分別為17.504、7.258、3.613，見表3。

表3 多因素二元logistic回歸分析結果

3 討 論

肺癌已經成為我國惡性腫瘤的首位，每年約59萬人死于肺癌[4]。肺癌的高死亡率已經成為影響人類健康最主要的因素之一，其原因主要是不能早發現病灶[4]。隨著高分辨率CT的普及，特別是低劑量CT體檢的廣泛使用，肺內pGGN檢出率大大提高[5]。pGGN可以是良性病變，也可以是腺癌的不同發展階段，有學者認為隨診3個月后還持續存在的pGGN惡性率大大增高[6]，但有學者對122例pGGN研究發現90%的pGGN在長期隨訪中均無明顯變化[7]。所以，目前對pGGN定性診斷依然是一個巨大挑戰[3]。

本研究顯示，pGGN病灶最大徑是判斷浸潤程度的最重要指標。組間比較IA的大小顯著大于非IA病變，ROC曲線顯示病灶最大徑的診斷效能優勢明顯(AUC=0.897),而且logistic回歸分析顯示病灶大小是最主要的獨立影響因素，其OR值高達17.504倍，意味著pGGN最大徑≥15.5 mm患者是小于15.5 mm患者罹患IA的概率達17倍之多。孫夢等[8]認為結節的大小與惡性程度是呈正相關的，它是影響診療方案的一個重要因素。刁竹帥等[5]研究發現病灶大小從AAH到AIS、MIA、IA是一個逐步增大的過程，病灶大小是評價pGGN浸潤程度檢驗效價最高且最可靠的客觀指標。但目前診斷IA的閾值尚無統一的定論。趙沖[9]報道pGGN浸潤前病變與浸潤性腺癌的臨界值為10.5 mm。時代等[10]分析84例pGGN病灶得出浸潤前病變與浸潤性腺癌閾值為8.75 mm。張寧等[11]在MRI檢查評估下得出鑒別診斷浸潤性腺癌與非浸潤性腺癌的臨界值是11.52 mm。雖然各研究所得臨界值不一，但pGGN最大徑越大，浸潤性腺癌的可能性越大。

本研究顯示，CT值同樣是一個具有顯著鑒別肺腺癌侵襲性的主要因素。腫瘤細胞侵入正常肺組織引起肌成纖維細胞基質增厚的程度決定磨玻璃密度肺腺癌CT值的高低，病灶的CT平均值越高意味著浸潤程度越高、侵襲性越強[8]。本研究IA組與非IA組CT臨界值為-575 Hu，與胡帥等[1]所報道的IA組與非IA組CT閾值-561.5 Hu，及時代等[10]所報道的浸潤前病變組與浸潤性病變組CT臨界值-605 Hu相近。但有學者研究發現,pGGN的CT值在肺腺癌的組織學亞類之間差異無統計學意義，考慮可能與病變多較小、存在測量誤差有關[8]。本研究還進行多變量聯合診斷ROC曲線分析發現，當病灶最大徑和CT值聯合診斷時，診斷效能更佳，AUC達到0.912，靈敏度為83.7%,特異度為86.8%。

本研究還顯示IA組分葉征、毛刺征、空泡征及血管集束征顯著高于非IA組，其中分葉征在logistic回歸分析中成為判斷肺腺癌浸潤程度獨立高危因素，與胡帥等[1]研究結果一致。考慮IA腫瘤細胞差異性生長、對周圍的侵襲、對含氣肺泡腔的融合破壞及局部攝血量增加導致上述表現，而非IA組相對少見[12]。此外，兩組在胸膜凹陷征、支氣管充氣征占比均較小，而在血管穿行和肺-瘤界面清晰方面占比均較大，差異無統計學意義，與羅繼元等[13]研究結果一致，但有學者研究發現胸膜凹陷征是判斷肺腺癌侵襲性的一個重要指標[9]，考慮結果差異可能與樣本量及入組病例的位置有關。

由于本次研究樣本量不大，病例選擇存在偏倚，結果可能存在偏差，另外未對病灶的橫軸面積、頭足徑線、體積等客觀方面進行全面分析，有待今后擴大樣本量深入研究，從而為判斷肺腺癌浸潤程度提供更加詳實的數據。

綜上所述，pGGN浸潤性腺癌更易出現毛刺征、分葉征、空泡征及血管集束征。當肺內出現pGGN病灶最大徑≥15.5 mm、CT值≥-575 Hu，同時具有分葉征，高度提示為浸潤性腺癌，建議盡早積極手術治療。