低溫等離子髓核減壓術對神經根型頸椎病的療效及其與弧弦距的相關性

劉美晨，葉 超，康晟乾，戴 爽，陸 爽，王建軍

近年來,隨著電子科技產品的普及，人們低頭及伏案工作的時間和頻率隨之上升，頸椎病的發病率逐年增長[1]。目前，全球頸椎病患者高達9億，并且有年輕化趨勢[2]。神經根型頸椎病是頸椎病的常見類型之一[3]，占頸椎病的60%[4]。微創脊柱外科因具有有限化和微創化的特點得到了越來越多患者的青睞。低溫等離子髓核減壓術是治療神經根型頸椎病的微創手術方法之一，具有高度的精確性、可控性與有效性，在臨床中得到了廣泛的應用。既往研究發現，頸椎曲度的異常與神經根頸椎病的發病關系密切[5]。通過測量弧弦距的數值對頸椎曲度量化分析對于患者治療預后的評估具有臨床價值[6]。為探究應用低溫等離子髓核減壓術對于神經型頸椎病患者的臨床療效及與弧弦距數值的相關性，本研究通過臨床觀察分析，以神經型頸椎病患者作為研究對象，應用疼痛視覺模擬(visual analogue score,VAS)評分、頸椎功能障礙指數(the neek disability index,NDI)評分作為測評工具，對符合納入標準的研究人群進行治療前后的療效量化評定，研究臨床療效特點，并測量患者的弧弦距數值，探索臨床療效與弧弦距數值的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018-11至2019-07在我院骨科診斷為神經根型頸椎病的住院患者34例，其中男14例，女20例，年齡28～65歲，平均(44.56±10.74)歲,平均病程(39.76±53.89)個月。診斷標準參照2015年神經根型頸椎病診療規范化的專家共識[7]，納入標準：(1)年齡25～65歲；(2)臨床無癱瘓或部分癱瘓癥狀，影像學未見嚴重脊髓受壓或脊髓信號明顯改變；(3)影像學未見明顯椎間盤突出骨化或椎體后縱韌帶骨化壓迫神經根。排除標準：(1)罹患如先天性脊柱側彎、強直性脊柱炎、脊柱結核、脊柱骨腫瘤等其他脊柱骨關節系統相關疾病；(2)有其他脊柱骨關節疾病病理學改變證據者；(3)既往有頸椎外傷或手術史者；(4)試驗期間同時使用鎮痛類或激素類藥物或同時參與其他試驗者；(5)術前檢查結果提示存在感染，嚴重心腦血管、呼吸系統、消化系統、內分泌系統等內科疾病或精神疾病不能耐受手術者。本研究患者均簽署知情同意書，經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法 詳細詢問入院患者病史、 進行完善的體格檢查及?？茩z查，認真詳盡地向患者說明氣管訓練的方法，充分強調氣管訓練的重要性。手術器械采用美國Arthro Care System 2000等離子體手術系統，腳控消融開關，杰西慧中等離子刀頭，脊柱穿刺針，C形臂X線機，鉛衣、鉛脖、鉛帽等。手術方法：以C4-5為例，患者取仰臥位，透視下確定C4-5間隙，將氣管及頸動脈推向左側，在其間隙右側作為穿刺點。1%利多卡因浸潤麻醉后，透視下用導針刺入C4-5椎間盤。確定位置正確，穿刺滿意后，拔出穿刺針芯，穿刺針置入等離子射頻刀。透視下確定等離子刀頭位于椎間盤對應位置。開啟等離子射頻裝置，氣化椎間盤。術后拔出射頻刀及穿刺針。用無菌敷料壓迫10 min,見無出血用敷貼覆蓋(圖1)。

圖1 C4-5術中穿刺X線片

1.3 觀察項目與方法

1.3.1 VAS評分[8]該量表為一長線，0端代表無痛，10端代表劇痛，由患者在術前1 d、術后1周、術后1個月3個時間點，患者根據自身情況標點符合自己的疼痛強度。

1.3.2 NDI評分[9]可以反映患者自身的頸部疼痛及功能障礙程度，由患者在術前1 d、術后1周、術后1個月3個時間點，患者根據自身情況進行評估。

1.3.3 弧弦距的測量[10]應用患者術前進行的頸椎影像學檢查結果進行弧弦距數值的測量，采用Borden氏測量法，又稱頸椎生理曲度深度(圖2)。

圖2 弧弦距的測量方法

自樞椎齒狀突后上緣到第7頸椎椎體后下緣作一直線為A線，沿頸椎各椎體后緣作一弧線為B線，取A、B線之間最寬處作一垂線為C線，即為弧弦距

本研究使用的量表評估及弧弦距測量，由同一位評估員評估和測量，資料由專人負責，手術操作者不參與此項工作。

2 結 果

2.1 VAS評分與 NDI評分比較 術后1周及1個月較術前1 d VAS評分下降，差異具有統計學意義。術后1周與術后1個月較術前1 d NDI評分下降，差異具有統計學意義(P<0.05，表1)。

時間VAS評分NDI評分術前1d7.21±0.68715.79±2.185術后1周3.12±1.225①7.85±2.476①術后1個月1.94±1.278①②6.12±3.003①②χ265.41565.415P0.0000.000

注：與術前1 d比較，①P<0.01；與術后1周比較，②P<0.01

2.2 VAS評分、NDI評分與弧弦距的相關性 術前VAS評分與弧弦距未見相關性(r=0.238)，NDI評分與弧弦距未見相關性(r=0.250)。術后1個月VAS評分變化與弧弦距指標呈正相關，且差異有統計學意義(r=0.550,P<0.05)。術后1個月NDI指數評分變化與弧弦距指標呈正相關，且差異有統計學意義(r=0.384,P<0.05)。

3 討 論

頸部神經受到頸椎局部增生的骨質、鈣化的頸項韌帶、退行的頸椎間盤等因素的刺激或壓迫是神經根型頸椎病主要發病因素。多表現為頸部不適、根性疼痛等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。手術治療是治療神經根型頸椎病的有效治療方法之一。低溫等離子髓核減壓術起源于20世紀90年代末期[11]，隨著微創脊柱外科技術逐步開展在神經根型頸椎病的治療方面得到廣泛的應用。因該手術在有效切除髓核組織的同時將操作局限在間盤之內，可最大限度地保護纖維環壁[12]，減小創傷，成為神經根型頸椎病患者易于接受的手術方式。

本研究發現，患者VAS評分在術后1周、術后1個月與術前相比，均得到改善，且隨著術后時間的延長，可以得到更好的疼痛緩解效果。神經根型頸椎病的疼痛多因椎間盤退變突出所致的機械刺激，與椎間盤損傷釋放炎性介質直接刺激神經根或侵入血管造成局部缺血所致的炎性刺激協同作用于神經根引起[13]。因此對于機械壓迫和炎性反應的精準治療，是緩解疼痛癥狀的關鍵環節。低溫等離子髓核減壓術的工作刀頭具有消融、熱凝的作用，經皮穿刺插入椎間盤內，采用非機械、非熱切割的方法，局部多方向作用于椎間盤，打斷髓核的有機分子鍵，氣化部分椎間盤內致痛髓核組織，減輕盤內壓力，緩解機械壓迫的程度。同時，低溫等離子體能降低髓核炎性因子表達，達到緩解炎性反應的作用[14]。因此，低溫等離子髓核減壓術可通過緩解機械壓迫和炎性反應，有效緩解神經根型頸椎病患者的疼痛癥狀，能夠取得較好的臨床療效。

從NDI評分來看，患者NDI評分術后1周、術后1個月與術前相比，均得到改善，且隨著術后時間的延長，術后1個月的好轉程度好于術后1周。神經根的刺激同時會引起支配區的血管收縮、痙攣，引起頭暈、頭痛、視物不清、難以集中注意力等不適癥狀，影響患者日常生活。竇椎神經走行于椎動脈后方，跨椎間盤背側，于椎體后方發出許多細小神經分支[15]，游離于椎間盤淺層。由于纖維環和髓核內無神經組織，故竇椎神經被推斷為椎間盤的牽張及壓力感受器。竇椎神經受到刺激后，引起血管收縮或痙攣，出現不適癥狀。低溫等離子髓核減壓術通過在椎間盤內置入刀頭，形成等離子層，改變間盤膠原蛋白三維結構，減少對于竇椎神經的刺激，中斷信號的傳導[16]，減輕神經刺激癥狀，從而改善生活質量及提高工作效率[17]。

弧弦距指標結果顯示，弧弦距指標與VAS評分、NDI評分的改善程度存在正相關且差異有統計學意義，說明隨著弧弦距指標的增長，治療后癥狀改善程度也就越滿意?；∠揖嗫陀^反映了頸椎生理曲度，頸椎曲度是維持人體運動平衡的重要因素，通過建立頸椎力學模型發現，當曲度異常時椎體生物力學改變，應力發生變化[18]，引起椎體負荷加大，頸椎失穩，加重頸椎椎體骨質增生，造成頸椎間盤退變加速[19]。低溫等離子椎間盤髓核減壓術通過汽化融切，輔助熱凝固縮，使髓核內的膠原蛋白分子螺旋結構收縮，使椎間盤髓核體積縮小，全部或部分回納，減輕椎間盤內壓力及其對局部神經根的壓迫和刺激。頸椎曲度異常程度越小，頸椎穩定性越好，治療后椎間盤回縮的效果就越明顯，因此可以取得更好的療效?；∠揖嗟木S持與椎間隙寬度、椎間孔孔徑、椎管而有效容積、局部神經血管束的壓迫程度均相關，模型試驗發現，若頸椎弧弦距破壞甚至出現形成頸椎反折，可見后方韌帶復合體明顯攣縮，椎間盤及鉤椎關節退變[20]，指導了手術預后的評估。若術前頸椎維持了較好的弧弦距則術后椎間盤可取得更好的回縮。因此，頸椎弧弦距數值是影響低溫等離子髓核減壓術療效的因素之一，可以一定程度上作為在術前預估患者療效的參考指標之一。

對于低溫等離子髓核減壓術治療神經根型頸椎病患者的療效及與弧弦距的相關性研究探討尚屬初步，以下幾方面的工作需在今后進一步的研究中進行完善：考慮患者的治療時機、自身病程的影響，加大樣本量；延長術后隨訪的時間，觀察患者長期的預后；應用多個或較復雜的癥狀學量表，從多方面深入評估患者癥狀的緩解情況；在符合疾病診斷的情況下，比較不同生理曲度異常患者癥狀的異同。