動態超聲觀察腦卒中患者偏癱側肩關節不同運動對喙肩韌帶形變的影響

吳赤球，余 丹，范敬國，沈國理

腦卒中后偏癱患者，因損傷致肩部協同運動機制平衡失調，導致肌肉精細運動能力減低，處置不當常易導致肩部病變。在此基礎上，不當的肩關節康復運動，會導致肩峰下擠壓和撞擊，加重患者肩關節病變，影響患者康復。喙肩韌帶作為喙肩弓的重要組成部分，是撞擊發生的常見部位[1]，但在既往的研究中報道相對較少，本研究旨在應用超聲技術，檢測腦卒中后偏癱側的肩部病變情況，同時探討肩部不同運動對喙肩韌帶形變的影響，為這類患者合理康復訓練提供影像學依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2019年1-11月在我院住院康復的腦卒中患者31例，其中男18例，女13例；年齡30～85歲，平均(45.7±12.3)歲；偏癱側，左側13例，右側18例。均經頭顱MR或CT確診，其中腦梗死17例，腦出血14例，平均病程(41.3±20.8)d。納入標準：(1)首次發病；(2)由腦卒中導致的單側肢體癱瘓，肌力減退；(3)意識清楚，能配合檢查，能配合做肩關節被動運動；(4)發病前肢體活動正常，6個月內無肩部外傷史及肩部其他病變。本研究經本院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，深度調節為3 cm。由1名高年資超聲醫師行超聲檢查。先常規肩關節超聲檢查：患者(困難者由家屬幫扶)面向檢查者而坐，雙手掌心朝上置于雙側大腿，每名患者按照規定順序進行雙側肩關節超聲檢查[2]，具體包括肱二頭肌長頭腱、岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱、肩峰下-三角肌下滑囊、肩鎖關節等肩關節周邊軟組織等結構，保存病變圖像；再進行不同被動運動時喙肩韌帶垂直位移測量：患者面向檢查者而坐(有困難者由家屬幫扶)，測量喙肩韌帶在肩關節被動前屈，水平后伸，0°外展時內旋、外旋，90°外展時內旋和背部內旋等運動時垂直位移變化(圖1)。記錄測量結果，并與健側比較。

2 結 果

2.1 超聲改變 31例中，偏癱側肩關節超聲異常28例(90.32%)，主要病變包括長頭腱炎性反應并腱鞘積液22例，長頭腱脫位1例；滑囊炎并滑囊積液13例；肩袖損傷15例，肩關節半脫位18例。其中23例為多種病變并存；健側對照組肩關節病變8例(25.81%)，主要病變包括長頭腱鞘積液3例，肩袖損傷3例，滑囊炎并滑囊積液2例。偏癱側與對側相比，超聲異常出現率差異有統計學意義(P<0.01，表1)。

圖1 超聲下喙肩韌帶垂直位移測量

長虛線為喙肩韌帶在喙突及肩峰附著點的連線；短虛線為喙肩韌帶最大位移測量

表1 腦卒中31例偏癱側肩關節與健側異常超聲比較 (n；%)

2.2 肩關節運動時喙肩韌帶位移變化 在肩關節被動運動時，腦卒中患者偏癱側肩關節喙肩韌帶平均垂直位移明顯大于對側組(P<0.01)；同一運動偏癱側肩關節喙肩韌帶垂直位移大于對側組(P<0.05)；不同運動對喙肩韌帶垂直位移影響不同，由大到小依次為90°外展時內旋，水平后伸，前屈，背部內旋，0°外展時內旋及外旋動作，差異有統計學意義(P<0.01，表2)。

運動方式偏癱側組對側組ZP90度外展并內旋3.78±0.80①2.45±0.76-5.200.000水平后伸2.97±0.73①2.34±0.70-3.120.002前屈2.56±0.34①2.21±0.70-2.020.043背部內旋1.98±0.661.22±0.51-4.430.0000度旋內1.78±0.660.77±0.65-4.960.0000度旋外1.54±0.690.63±0.60-4.460.000平均垂直位移2.44±1.011.60±0.99-7.140.000

注：組內各運動間比較，①P<0.01

3 討 論

腦卒中后會導致肢體癱瘓，而肩關節的功能康復訓練是卒中后綜合康復的重要內容，是上肢康復的重要組成部分，早期及時恢復上肢及肩關節功能，將改善患者生存質量和心理預期。如處置不當易導致長頭腱炎性反應、滑囊炎、關節炎、肩袖炎及肩袖和喙肱韌帶的損傷等肩部病變，而該類病變在運動時會導致肩部疼痛和功能障礙[3]。本研究結果顯示，腦卒中后，偏癱側肩關節的肱二頭肌長頭肌腱炎、腱鞘炎、滑囊炎、肩袖炎及肩袖損傷的發病率均明顯高于健側，且表現為多種病變同時合并存在，與國外學者和我們的前期研究結果一致[4,5]。這些病變對日常活動和肩部康復鍛煉產生重要影響，甚至導致肩部撞擊，而不當的鍛煉會加重病變的發生和發展，為此，觀察該類患者的肩部運動與病變的關系很有必要。

喙肩韌帶連接著肩峰前緣和喙突外側緣，與菲薄的胸鎖筋膜相延續，與肩峰共同構成喙肩弓，為肩關節提供了強大的上表面[6]。肩關節活動時，肩袖與喙肩弓密切接觸并可相對滑動，這種正常接觸是一種生理現象[7]，超聲能夠清晰顯示喙突與肩峰間的喙肩韌帶，其長軸切面上呈條索狀稍高回聲，短軸切面上呈類橢圓形的稍高回聲，同時，超聲可動態觀察肩袖與喙肩韌帶間的相對運動以及運動導致的拱形向上的形變[8]。本研究觀察了喙肩韌帶在肩關節前屈，水平后伸，0°外展時內旋、外旋，90°外展內旋和背部內旋等運動時垂直位移變化，這類動作雖然與傳統的肩部撞擊試驗不同，但卻與日常生活密切相關，更加符合患者康復要求。結果顯示，在肩關節被動運動時，腦卒中患者偏癱側肩關節喙肩韌帶平均垂直位移明顯大于健側組，同一運動偏癱側肩關節喙肩韌帶垂直位移大于健側組，不同運動對喙肩韌帶垂直位移影響不同，由大到小依次為90°外展時內旋，水平后伸，前屈，背部內旋，0°外展時內旋及外旋動作，該結果與國外學者對正常肩關節的研究略有差異[9]。其原因可能為卒中后，肩部肌肉肌力減退，協同運動失調及肩關節病變等多種原因綜合所致，本研究也發現在肩袖炎性反應、肩袖損傷及滑囊炎時喙肩韌帶位移明顯加大。另外，國外學者的研究發現，反復的對喙肩韌帶的形變影響較大的運動是肩部撞擊的潛在因素，而反復的撞擊將會導致肩袖撕裂的發生和發展[10]，最新研究也提示，喙肩韌帶的變性與滑膜面肩袖撕裂相關[11]，因此，對腦卒中偏癱側肩關節，要注意避免反復的90°外展時內旋、水平后伸等對喙肩韌帶形變較大的運動，以減少肩袖及滑囊與喙肩韌帶的反復摩擦與撞擊，避免肩部病變的進一步發生。本研究主要不足：(1)研究患者數量相對較少；(2)僅對腦卒中后肌力減退的患者進行檢查，而對卒中后肌肉痙攣患者因上肢肩關節運動受限而無法評估，同時，喙肩韌帶的撞擊也僅是肩部撞擊的一部分，而對肩部撞擊的全面評估尚需結合其他方法進行深入研究。

總之，本研究通過動態超聲檢查，明確了腦卒中后偏癱側肩關節的病變，揭示了肩部的不同運動對喙肩韌帶形變的影響，為臨床康復鍛煉提供了影像學依據。