基于“虛-瘀-毒”辨證思維論治膿毒癥正氣虛衰、瘀毒內阻證30例*

王丁超，張艷閣，徐瑋瑋，謝愛香，許石鐘

(濮陽市中醫醫院，河南 濮陽 457001)

膿毒癥被定義為由感染引起的全身炎癥反應綜合征，即感染+全身炎癥反應綜合征。膿毒癥是燒傷、嚴重創傷、休克、大手術后常見的并發癥，可進一步發展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，病死率30%～50%[1]，是臨床急危重病患者死亡的主要原因之一。發揮中、西醫學各自的優勢，取長補短，將中醫藥理論與現代救治方法是治療膿毒癥的研究發展方向。膿毒癥屬中醫學“溫病”“傷寒”范疇。近年來筆者通過對膿毒癥病證演變規律的研究發現，正氣虛損、濁毒內蘊、絡脈瘀滯是其主要病機。由于正氣虛損，毒邪內蘊，內陷營血，絡脈氣血營衛運行不暢，導致毒熱、瘀血、濁毒內阻，瘀滯絡脈使各臟器受邪而損傷，引發該病。該病的病機特點為本虛標實，本虛以正氣虛損為主，標實以濁毒(熱毒、瘀毒、濁毒)為主，虛、瘀、毒交互影響，形成惡性循環。治療當以清熱解毒、降濁化瘀為主，兼顧益氣扶正。據此擬中藥復方扶正敗毒顆粒劑，組以人參、生大黃、水牛角、生地黃、麥冬、玄參、石膏、知母、，黃連、牡丹皮、赤芍、冰片，具有解毒降濁、益氣化瘀之功，解毒降濁，導毒邪下行，使熱清、瘀化、濁去，從而使邪去正安，恢復機體陰陽動態平衡。2016年6月—2018年6月，筆者在西醫學綜合治療基礎上，以扶正敗毒顆粒保留灌腸治療膿毒癥正氣虛衰、瘀毒內阻證30例，總結報道如下。

1 一般資料

選取濮陽市中醫醫院收治的膿毒癥正氣虛衰、瘀毒內阻患者60例，按隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組30例，男19例，女11例；年齡42～74歲，平均(65.8±13.4)歲；病程5 d～2個月，平均(21.56±4.73)d；急性生理與慢性健康評分系統(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)Ⅱ評分平均(16.4±3.5)分；中醫證候積分平均(8.3±1.9)分。對照組30例，男18例，女12例；年齡43～74歲，平均(63.7±15.1)歲；病程6 d～2個月，平均(19.37±5.93) d；APACHE Ⅱ 評分平均(15.9±3.7)分，中醫證候積分平均(8.5±1.8)分。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照《2012 國際膿毒癥指南》診斷標準[2]。

2.1.1 一般指標

①體溫超過38.3 ℃，或者低于36 ℃；②心率超過90次/min； ③呼吸超過20次/ min； ④意識改變格拉斯哥昏迷評分(GCS)<14 分；⑤嚴重水腫，或24 h 液體正平衡>20 μL/g； ⑥高血糖或非糖尿病患者血糖>7.78 mmol/L。

①白細胞計數(WBC)>12×109/L或<4×109/L； ②WBC正常但幼稚白細胞總數>10%；③降鈣素原(PCT)>正常兩個標準差；④C反應蛋白(CRP)>正常兩個標準差。

2.1.3 臟器功能障礙指標

①動脈低氧血癥，氧合指數< 300 mmHg；②充分液體復蘇后仍有尿量減少，尿量<0.5 mL/(h·kg)>2 h；③血肌酐(SCr)>44.2 μmol/L； ④國際標準化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時間(APTT)>60 s；⑤血小板(PLT)<100×109/L；⑥出現高膽紅素血癥：總膽紅素(TBIL)超過70 μmol/L。⑦組織灌注指標：血乳酸(Lac)>1 mmol/L，毛細血管再灌注能力降低或瘀斑形成。

符合一般指標中的2項以上和炎癥指標中的1項以上即可診斷為膿毒癥；在膿毒癥基礎上出現臟器功能障礙指標中的1項以上者即可診斷為嚴重膿毒癥。

2.2 中醫診斷診斷

按照《膿毒癥的定義、診斷標準、中醫證候診斷要點及說明》[3]中相關標準。

2.2.1 正氣虛衰

果然，公社在田家莊召開了有全社知青參加的批判大會，禿頭和雪花飄站在臺上接受了批判。會后，名叫李獻武的禿頭被戴上手銬帶走了，而雪花飄仍被留在村里接受再教育。

主癥：①氣短；②乏力；③神疲；④脈虛。 次癥：①自汗；②懶言；③舌淡。至少具備2項主癥及1項次癥。

2.2.2 瘀毒內阻

主癥：①高熱；②神昏；③疼痛狀如針刺刀割，痛處固定不移；④脈沉遲或沉弦。次癥：①腫塊；②出血；③舌質紫暗或瘀斑；④夜間加重。至少具備2項主癥及1項次癥。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合中、西醫診斷標準；②年齡18～75歲；③知情同意并簽署知情同意書。

3.2 排除病例標準

①年齡>75歲或<18歲；②有心血管、肝、腎、肺、腦和造血系統嚴重損傷者及惡性腫瘤患者；③中醫辨證非正氣虛衰、瘀毒內阻者；④孕婦或哺乳期婦女；⑤腦死亡者；⑥不同意使用本研究所用中藥制劑或對藥物過敏或不能耐受試驗者；⑦嚴重精神疾病者；⑧放棄積極搶救、不能進行常規西醫及基礎生命支持治療者。

3.3 脫落病例標準

①患者或家屬因個人意愿中途要求停藥或放棄治療者；②有嚴重不良反應如嚴重腹瀉等而不能繼續用藥者；③治療不到7 d，患者死亡或者自動出院者。

4 治療方法

兩組均采用西醫學綜合治療，包括抗生素的運用、液體復蘇、營養支持等對癥支持治療。治療組在西醫學綜合治療基礎上，加用扶正敗毒顆粒保留灌腸。扶正敗毒顆粒藥物組成：人參15 g，大黃10 g，水牛角9 g，生地黃15 g，麥冬12 g，玄參10 g，石膏30 g，知母10 g，黃連9 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，冰片3 g。以溫開水溶解成150 mL藥液，將藥液裝入輸液瓶中，藥液溫度38～40 ℃，吸痰管上涂以適量液體石臘，用血管鉗夾好備用?；颊呦扰疟慊蛐星鍧嵐嗄c；取左側臥位，將吸痰管插入肛門內20～30 cm，必須達到乙狀結腸，以保證藥物的吸收量；松開血管鉗，以調節器調整滴速，約30滴/min,視患者耐受情況調整；結束時用手捏住肛門部，將吸痰管徐徐推出。1 d 2次，每次保留1～2 h，7 d為1個療程。對照組以等量生理鹽水灌腸，方法同治療組。兩組均連續治療2個療程后判定療效。治療期間禁用相同或相似功效中藥制劑。兩組均隨訪28 d。

5 觀測指標

5.1 中醫證候積分

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[4]中的評定標準，于治療前，治療第4天、第7天、第14天各觀察記錄1次。

5.2 APACHEⅡ評分

APACHEⅡ評分由急性生理評分(APS)、年齡評分、慢性健康評分(CHS)3個部分構成。APS值取入院后24 h內的最差值；年齡分值依不同年齡階段分別計為0，2，3，5，6分；CHS由輕到重計0，2，5分。于治療前，治療第4天、第7天、第14天各觀察記錄1次。

5.3 外周血白細胞(WBC)計數、中性粒細胞比率(GRA%)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)

于治療前及治療后第4天、第7天、第14天各檢測1次。

5.4 ARDS、MODS發生率

于治療結束時統計兩組ARDS[5]、MODS[6]發生例數并分別計算發生率。發生率=發生例數/納入總例數×100%。

5.5 死亡率

死亡率=治療期間和28 d隨訪期內的死亡例數/納入總例數×100%。

5.6 安全性指標

包括實驗室檢查(血、尿、大便常規，肝、腎功能檢查，心電圖檢查)和服用中藥湯劑過程中可能出現的惡寒、發熱、皮疹、惡心、腹脹等異常反應等不良事件。分別在治療前、治療后第14天觀察記錄1次。

6 療效判定標準

根據療效指數(n)進行療效判定。治愈：n≥90%。顯效：60%≤n<90%。好轉： 30%≤n<60%。無效：n<30%。療效指數(n)=(治療前中醫證候評分-治療后中醫證候評分)/治療前中醫證候評分×100%

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=1.03，P<0.05，差異有統計學意義。

表1 兩組膿毒癥正氣虛衰、瘀毒內阻證患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后中醫證候積分對比

見表2。

表2 兩組膿毒癥正氣虛衰、瘀毒內阻證患者治療前后中醫證候積分對比 分，

注：與同組治療前對比， *P<0.05；與對照組同一時間點對比，#P<0.05。

8.3 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分對比

見表3。

表3 兩組膿毒癥正氣虛衰、瘀毒內阻證患者治療前后APACHE Ⅱ評分對比 分，

注：與同組治療前對比，*P<0.05；與對照組同一時間點對比，#P<0.05。

8.4 兩組治療前后外周血WBC、 GRA%、CRP及PCT對比

見表4。

組 別例數時間WBC/(×109·L-1)GRA%/%CRP/(mg·L-1)PCT/( μg·L-1)治療組30治療前14.75±1.6992.30±2.2566.25±6.527.86±3.05第4天11.52±1.1086.24±2.1863.24±1.27?#3.34±2.51第7天9.34±1.3675.22±1.51#51.85±6.101.76±0.58#第14天6.15±1.50?#22.67±3.26#9.57±2.02?#0.53±0.17?#對照組30治療前14.24±1.3190.12±1.8567.16±5.158.41±2.27第4天12.79±1.2085.06±2.0752.43±5.274.18±1.27第7天9.81±1.2680.31±1.2434.08±4.373.43±1.09第14天8.92±1.52?71.51±1.76?17.15±5.02?2.14±0.45?

注：與同組治療前對比，*P<0.05；與對照組同一時間點對比，#P<0.05。

8.5 兩組ARDS、MODS發生率和死亡率對比

見表5。

表5 兩組膿毒癥正氣虛衰、瘀毒內阻證患者ARDS、MODS發生率和死亡率對比

8.6 安全性評價

治療組發生不良事件2例(皮疹1例、腹瀉1例)，對照組發生不良事件2例(惡心1例、腹脹1例)，均屬于輕度，停藥后恢復正常。

9 討 論

中醫學在未病先防、提高機體抵抗力方面具有優勢。《膿毒癥中西醫結合診治專家共識》[7]提出膿毒癥的發病原因不外乎內邪(正氣不足)和外邪(邪毒侵入)。筆者運用中醫學辨證論治體系，結合膿毒癥的臨床表現，發現臨床上膿毒癥主要表現為正氣虛衰證及瘀毒內阻證。近年來筆者通過對膿毒癥病證演變規律的研究，在運用中醫藥治療方面做了有益的嘗試，提出了“虛-瘀-毒”的辨證思維。

《素靈微蘊》卷四記載：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易。”腸道黏膜屏障功能受損后，腸道細菌內毒素的易位導致了膿毒癥，甚至ARDS等的發生。因此，筆者認為，“肺與大腸相表里”學說是對腸道黏膜屏障、腸道細菌內毒素易位與膿毒癥三者關系的描述，為從大腸來論治肺部疾病提供了理論依據。灌腸療法中藥物不經“氣散精，上歸于肺”，而是由腸至肺，布于全身。肺與大腸相表里，互有經脈絡屬，且“肺朝百脈”，能將藥物通過經脈而達于病所。灌腸療法使藥物由腸至肺并布于全身，從而發揮整體治療作用。中醫藥治療膿毒癥，可以從保持機體內環境的相對恒定[8]、增強機體非特異性免疫力[9]、減輕腸源性內毒素血癥所造成的肺損傷[10]、改善微循環、調節促凝-抗凝平衡，以及保護血管內皮損傷[11]等多方面來阻斷膿毒癥病程的進展。

以往研究[12-14]顯示，基于“虛-瘀-毒”的病機特點組方的扶正敗毒顆粒灌腸療法對腸道黏膜屏障功能具有保護作用，能夠打斷腸道黏膜屏障功能障礙—腸道細菌內毒素易位—膿毒癥的惡性循環，從而減少膿毒癥患者ARDS、MODS的發生，降低其死亡率。其作用機制可能是：①藥物直接作用于腸道，通過對機體內毒素的清除，抑制腸道內細菌生長，保護腸道黏膜，防止腸道細菌/內毒素易位；②扶正敗毒顆粒抑制白細胞介素-1、腫瘤壞死因子-α等促炎因子的過度分泌，下調抗炎因子產生，抑制和減少炎性因子的合成和釋放，使其無法相互協同促進炎癥，防止炎性介質對腸道黏膜的損傷；③扶正敗毒顆粒具有抑制血小板聚集、抑制血栓形成的作用，能夠改善腸道黏膜的血液供應，防止腸道黏膜的缺血損傷。本研究檢測了兩組患者的相關炎性指標，結果顯示治療后兩組的炎性反應均減輕，但以使用扶正敗毒顆粒灌腸的治療組的療效尤為顯著。