危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如何安全進(jìn)行

劉金鳳 魏巍

隨著我國(guó)臨床診療工作研究的不斷深入，對(duì)危重癥患者早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ EEN）已逐漸被危重癥工作者重視，但目前臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療實(shí)踐與指南之間仍存在著差距，在具體實(shí)施過(guò)程中仍面臨著應(yīng)用時(shí)機(jī)選擇、啟動(dòng)方式、途徑選擇及耐受性監(jiān)測(cè)等諸多問(wèn)題。為此，本文通過(guò)參考相應(yīng)指南文獻(xiàn)與結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，簡(jiǎn)述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的本質(zhì)內(nèi)涵，同時(shí)闡述如何對(duì)危重癥患者進(jìn)行安全有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，僅供參考。

1 什么是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是指通過(guò)口服或管飼的方法，經(jīng)胃腸道途徑為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。與腸外營(yíng)養(yǎng)比較，具有符合生理狀態(tài)、維護(hù)腸道屏障功能、減少代謝并發(fā)癥、改善臨床結(jié)局（如降低醫(yī)療費(fèi)用）等優(yōu)點(diǎn)。

2 危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持特點(diǎn)有哪些？

危重癥患者在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，存在較高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。危重癥患者由于外傷、感染可致腸萎縮和粘膜滲透性增加，從而導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，可誘發(fā)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)及多臟器功能衰竭。同時(shí)，由于創(chuàng)傷、感染，常需要使用很多藥物（如大量使用廣譜抗菌藥物、抑酸劑等），會(huì)進(jìn)一步破壞內(nèi)臟血流的穩(wěn)定及胃腸道粘膜的完整。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），尤其是在24～48 h內(nèi)實(shí)施的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EEN），不僅能夠提供營(yíng)養(yǎng)底物，還能改善和維持腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，維護(hù)腸道的微生態(tài)。所以，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已成為了臨床診療團(tuán)隊(duì)對(duì)危重患者常用的營(yíng)養(yǎng)模式。

3 影響危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全的因素有哪些？

由于患者病癥及體質(zhì)的不同，在臨床實(shí)踐中，影響危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全的因素有很多，這些不安全因素可能會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，常見(jiàn)的并發(fā)癥包括胃腸道并發(fā)癥（腹瀉、惡心、嘔吐）、代謝性并發(fā)癥（高脂、高血糖）、機(jī)械并發(fā)癥（喂養(yǎng)管堵塞、移位、對(duì)口鼻或食道的刺激和侵蝕）以及感染并發(fā)癥（中耳炎、鼻竇炎及吸入性肺炎）等。在臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)這些不安全因素主要為選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方不當(dāng)、投給方式不當(dāng)及導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的不當(dāng)選擇主要是未根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況選用制劑;投給方式不當(dāng)主要是投給量不當(dāng)、輸注速度的控制不當(dāng);導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)主要包括導(dǎo)管堵塞、移位等。這些問(wèn)題的存在都會(huì)一定程度影響危重癥患者的安全，所以，想要提高危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性，就應(yīng)從上述問(wèn)題入手，從源頭上解決問(wèn)題。

4 如何選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方？

要提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性，首先要選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑。可供臨床選用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方很多，成分與營(yíng)養(yǎng)價(jià)值差別很大，選擇配方時(shí)主要考慮其蛋白質(zhì)、碳水化合物與脂肪的來(lái)源及比例。臨床常見(jiàn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方主要分為要素型（短肽型和氨基酸型）和整蛋白型（通用型和疾病特異型）。一般情況下，應(yīng)根據(jù)危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及代謝狀況確定營(yíng)養(yǎng)需要量。高代謝患者應(yīng)選擇高熱量配方，需要限制水分?jǐn)z入的患者應(yīng)選擇濃度較高的配方，免疫功能異常的患者應(yīng)選擇具有免疫調(diào)節(jié)作用的配方。消化功能受損或吸收障礙的患者可考慮選擇簡(jiǎn)單、易吸收的配方（如水解蛋白、短肽或氨基酸型），消化功能完好的患者則可選擇整蛋白型制劑。

若患者對(duì)某些營(yíng)養(yǎng)成分有過(guò)敏或不能耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腸痙攣、腹痛或腹脹等癥狀，輕者可調(diào)整速度及濃度，重者則可改用其他配方或腸外營(yíng)養(yǎng)。

5 如何正確投給？

鼻胃管應(yīng)作為初始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)途徑，對(duì)于不能耐受經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)， 且應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥無(wú)效的患者， 建議行幽門(mén)后喂養(yǎng)。對(duì)于存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者， 可考慮行幽門(mén)后喂養(yǎng)（ 多采用空腸置管） 。初始應(yīng)從低濃度、低容量開(kāi)始，滴注速率與總用量應(yīng)逐日增加。通常，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的起始濃度為8%～10%，容量為500ml/d，維持濃度為20%～25%，容量為2000～2500ml/d。

推薦使用持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)， 避免單次大量輸注。初次使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，起始速度20～50mL/h，如無(wú)不良反應(yīng)，逐漸增加速度直至患者耐受，最大速度為125～150mL/h。

6 如何進(jìn)行管道護(hù)理？

管道護(hù)理包括：1、妥善固定喂養(yǎng)管，防止喂養(yǎng)管滑脫及鼻部壓瘡;對(duì)煩躁患者做好保護(hù)性約束，防止非計(jì)劃性拔管。2、保持管道通暢，每次開(kāi)始喂養(yǎng)前使用30mL溫開(kāi)水沖管;輸注結(jié)束后，需用30mL溫開(kāi)水脈沖式封管法沖洗，同時(shí)用手指輕揉管壁，保持管道通暢;更換不同類(lèi)型營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，使用溫開(kāi)水30mL沖管;管道堵塞后經(jīng)通管處理無(wú)效則立即更換等。

7 如何進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)？

藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要是及時(shí)評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的有效性、安全性及患者的依從性：密切觀察患者的體溫、腹部體征變化，若出現(xiàn)腹痛、嘔吐等，應(yīng)及時(shí)處理，避免出現(xiàn)進(jìn)一步安全隱患;定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體重變化，監(jiān)測(cè)肝腎功能，包括白蛋白、前白蛋白、血糖、血脂變化等，及時(shí)評(píng)價(jià)患者機(jī)體代謝狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況變化;治療過(guò)程中隨時(shí)評(píng)估患者的依從性等。

此外，安全實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還包括將床頭抬高至30°～45°（無(wú)禁忌時(shí)）;根據(jù)患者耐受程度給營(yíng)養(yǎng)液加溫（38～40℃）;患者改變體位前后確定喂養(yǎng)管位置胃殘留抽吸;每天至少2次口腔護(hù)理等。只有通過(guò)不斷完善、不斷改進(jìn)，才能有效保證臨床實(shí)踐中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全實(shí)施。