動脈化靜脈皮瓣移植術后臨床表現分型及其護理對策

趙彬，羅小斌，饒世鳴，吳志鵬，李志杰，閆合德

（溫州醫科大學附屬第二醫院，浙江 溫州 325027，1.麻醉復蘇室；2.手顯微外科）

動脈化靜脈皮瓣（arterialized venous flaps，AVFs）作為一種特殊類型的皮瓣因其不犧牲動脈，供區損害小，取材部位廣泛，操作簡單，厚薄適宜，可切取帶肌腱、皮神經的復合皮瓣等諸多優點，尤其適用于手部小創面的修復，日益受到臨床醫師的青睞[1-3]。目前，AVFs已有多種基于術前設計的臨床分型[4-5]。但是，不同分型的AVFs移植術后的臨床表現與其分型卻并無直接相關性，可表現為成活穩定（類似于生理皮瓣），或者出現腫脹、水泡形成、表皮脫落等各種臨床表現[6-8]。這一情況對AVFs移植術后護理干預造成很大困擾。本研究系統總結了我們近年來的臨床經驗，提出了AVFs移植術后的臨床表現分型，以指導和規范臨床護理干預。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010年6月至2019年3月溫州醫科大學附屬第二醫院采用AVFs游離移植修復手部創面的64例患者，切取移植皮瓣68個。其中男44 例，女20例，年齡19～68（30.6±12.0）歲。均為外傷造成的手部皮膚壞死或軟組織缺損、需要皮瓣移植修復的患者。受傷原因：機器傷（包括碾壓傷、絞傷及熱壓傷等）34例，切割傷11例，爆炸傷4例，重物砸傷15例。缺損部位：手指背側32例，手指指腹28例，手背側5例，手掌3例。均為急診或者創面二期切痂后行皮瓣移植術。皮瓣供區：前臂掌側33例，前臂背側17例，足內側12例，小腿內側2例。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 修復方法 在臂叢、硬膜外麻醉或全麻下施行手術。徹底清創，常規規范處理深部組織，對合并近側指間關節（proximal phalangeal joint，PIP）或遠側指間關節（distal phalangeal joint，DIP）關節面缺損大于50%者，行關節融合術；伴伸肌腱缺損者，行游離掌長肌腱移植或帶掌長肌的復合AVF修復。受區動脈選用指固有動脈、指掌側總動脈或尺橈動脈分支，回流靜脈選用指背靜脈或掌背靜脈，輸入與輸出（回流）靜脈比為1:1.3。

皮瓣通常在不驅血情況下上止血帶[壓力稍低于收縮壓5～10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]，使供區淺靜脈充分充盈、分布清晰可見，根據皮膚缺損的形狀、面積，切取相應的靜脈皮瓣。若采用帶掌長肌的復合AVF修復時，皮瓣設計應以掌長肌走行為長軸設計[3]。皮瓣遠近端靜脈需保留足夠的長度以便與受區血管吻合。供區皮膚缺損寬度小于3 cm，一般可直接縫合，否則行游離植皮術。術后加強護理監測，常規采用抗炎、解痙、抗凝等治療，并根據患者皮瓣術后臨床表現情況，采用間斷拆線引流以及高壓氧等個體化處置。本組皮瓣切取面積：2.5 cm× 2.0 cm～10.0 cm×7.0 cm。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS22.0進行統計學分析。計量資料以 ±s 表示；計數資料以例和率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

根據患者術后皮瓣表現情況分為正常生理皮瓣型（NPF型，27個）、水泡形成型（BF型，18個）和淤血腫脹型（CS型，23個）。NPF型患者術后皆采用常規護理措施，包括保溫、臥床、鎮痛、定期觀察、及時更換敷料等處置；BF型及CS型患者加強圍手術期宣教，重視心理護理，并密切觀察皮瓣出血、淤血及腫脹情況，采取綜合措施消腫（抬高患肢、糖皮質激素、甘露醇等），局部縫線拆除減張處理以及高壓氧等治療；對BF型患者重視皮瓣保護，維持水泡的完整性；而對CS型尤其警惕合并靜脈危象發生的可能，密切觀察，及時處置。

NPF型術后表現與正常生理皮瓣類似，無淤血、腫脹、水泡形成等狀況，皆成活良好（見圖1）。BF型，根據水泡發生部位及范圍，可分為局限水泡型和彌漫水泡型兩個亞型。局限水泡型表現為局部（多為皮瓣邊緣）水泡形成，一般術后2 d開始出現，并逐漸增大，1周后穩定并逐漸消退，最終表皮結痂脫落后皮瓣成活（見圖2）。彌散水泡型一般于術后2～ 3 d逐漸出現粟粒狀水泡，呈彌散分布于整個皮瓣中，水泡可大小不一，皮瓣張力略增高，后期水泡消退、表皮脫落，皮瓣成活基本良好（見圖3）。CS型亦表現為局限淤血腫脹型和彌漫淤血腫脹型兩個亞型。局限淤血腫脹型多見于相對較大皮瓣的遠端，局部淤血，可夾雜水泡形成（見圖4）；彌散淤血腫脹型術后皮瓣張力逐漸增高，彌漫性腫脹，部分皮瓣表面可見張力性水泡形成，后期腫脹逐漸消退，表皮脫落（見圖5）。

隨訪3～29（6.8±0.6）個月，68個皮瓣中最終完全成活64個（占94.1%），完全壞死1個，部分壞死3個。其中，NPF型皆順利成活（100%，27/27），BF型1例，1個皮瓣出現部分壞死（5.6%，1/18），CS型完全成活20例，20個皮瓣（86.9%，20/23），完全壞死1例，1個皮瓣（4.3%，1/23），部分壞死2例，2個皮瓣（8.7%，2/23）。CS型壞死病例為早期病例（左拇指指腹皮膚缺損前臂掌側AVF移植修復），術后皮瓣淤血腫脹明顯，行間斷拆除縫線，皮質醇激素消腫等處理，未行高壓氧治療，皮瓣逐漸壞死，二期行其他皮瓣修復。3例部分壞死病例，皆僅行常規換藥處理，自行愈合，未行二期手術等特殊處理。

圖1 NPF型典型病例

圖2 局限水泡型典型病例

3 討論

AVF作為一種非生理性皮瓣，有別于傳統的Harvesian組織灌注模式，直接由靜脈系統灌注，最終也由靜脈系統回流，中間組織灌注、血氧、物質交換等環節的具體狀況至今未明。由于對其確切的成活機制尚不十分明確，其成活不穩定、壞死率較高的原因也十分復雜[9-10]。因此，作為一種非生理皮瓣，無論其術前皮瓣如何設計，其術后皆可能出現成活不穩定的臨床表現（水泡、淤血、腫脹等），所以術后密切觀察，及時采取有針對性的護理干預對于保障AVFs順利成活尤其重要。

在本研究中我們發現，對于本組NPF型術后皮瓣的膚色、張力、溫度、毛細血管反應以及針刺劃血觀察（針刺試驗）等皆類似于生理皮瓣，采用常規術后護理措施，包括保溫、臥床、患肢抬高、鎮痛、定期觀察、及時更換敷料等[11-12]，皮瓣皆成活穩定，可按生理皮瓣移植術后常規護理即可，無需特殊護理干預。目前國內外針對生理皮瓣已積累了大量成熟的護理經驗和共識[13-14]。

但是，對于BF型和CS型的患者因其與常見生理皮瓣的術后表現差異性較大，術后及時科學的護理干預對提高該類皮瓣的成活狀況尤為重要，除常規的護理措施外，我們認為以下幾點需重點關注。

圖3 彌散水泡型典型病例

圖4 局限淤血型典型病例

3.1 加強心理支持，重視病情解釋和溝通 無論是BF型還是CS型，皮瓣外觀皆與正常皮膚差異明顯，這會給患者及家屬造成巨大的心理恐慌和焦躁，甚至對手術的效果產生懷疑，大大降低治療和護理的依從性。因此，有針對性的術前宣教，詳細向患者解釋皮瓣移植術后可能出現水泡、淤血等狀況，使患者心理上有所預期和準備，術后一旦出現這些情況會明顯增加患者的順應性；同時，對移植皮瓣確已出現這些狀況的患者，需進一步耐心解釋：這些都是這類皮瓣術后的“正常”表現，而且經過積極處理，一般都成活良好，以消除患者顧慮，增強信心。

圖5 彌散淤血型典型病例

3.2 密切術后護理觀察，及時處置皮瓣出血和保持水泡的完整性 生理皮瓣移植術后常規的護理觀察時點為72 h以內1～2 h/次，術后5 d皮瓣成活穩定以后改為4 h/次[12，15]。對于本組NPF型因無需特殊處理，可按此觀察時間和頻率來執行。但是，對于BF型和CS型，需采取更積極的動態觀察措施，我們一般72 h以內，1 h/次，如水泡或淤血狀況變化較快，需進一步增加巡視次數，以便及時處置；如情況穩定，可適當延長觀察間隔。對于BF型，皮瓣呈現出類似于生理皮瓣移植術后靜脈回流不足、張力增高的早期臨床表現，可見局部或散在的張力性水泡形成，提示皮瓣灌注充足，或者說明皮瓣處于一種“超灌注”狀態[16]。由于靜脈動脈化后，皮瓣淺靜脈內壓力明顯增高，一旦局部止血不徹底（術中小靜脈未結扎或者術后因灌注壓增高皮瓣邊緣小靜脈開放），加之術后常規需抗凝處理，會導致短時間大量出血，甚至有造成患者失血性休克的危險。本組有1 例彌散水泡型患者術后4 h出現皮瓣周緣滲血，更換敷料后半小時出血加劇，進一步查看見皮瓣邊緣有活動性出血點，無法壓迫止血，遂行急診手術，探查見一淺靜脈結扎線脫落，呈搏動性出血，行結扎止血。因此，針對AVFs術后水泡形成、淤血腫脹等情況不建議采用生理皮瓣因靜脈回流不足、皮瓣張力高而間隔劃血的措施來緩解癥狀，以免造成針刺部位持續出血；可采用抬高患肢，皮質類固醇激素消腫，必要時可拆除部分縫線以緩解皮瓣張力等對癥處理。一般生理皮瓣移植術后為促進靜脈回流、減輕皮瓣及周圍組織因外傷和手術創傷導致的腫脹而常規采用抬高患肢的體位[17-19]，AVFs移植術后我們也參照生理皮瓣術后的體位護理要求，使患肢略高于心臟水平以利回流。如觀察到皮瓣腫脹加劇、水泡密集、淤血加重，尤其是在術后3～5 d，皮瓣縫合處凹痕明顯，可通知臨床醫師，間斷拆除部分縫線，以緩解張力、增加引流。對于形成的水泡切勿弄破，一般7～ 10 d后會自行吸收，表皮結痂，最終脫落，不影響皮瓣成活（見圖2e、圖3e）。水泡一旦破損、表皮缺失后，局部皮膚會脫水、干燥，進而壞死。如果水泡較大，可用無菌注射器抽吸，但務必保留水泡完整，使其貼附于水泡區域以起保護作用。經過系統處理，本組局限水泡型11例，彌散水泡型7例，除1例彌散水泡型部分壞死外（常規換藥后自行愈合）皆最終成活良好。

3.3 了解AVFs術后臨床表現的特殊性，警惕血管危象的發生 血管危象是皮瓣移植術后常見的并發癥，包括動脈危象和靜脈危象[20-21]。由于AVFs移植術后部分皮瓣，尤其是采用輸入動脈逆靜脈瓣灌注的皮瓣，由于靜脈瓣的阻擋，皮瓣早期（術后2～4 h）會表現為類似動脈危象的低灌注狀態：張力偏低，膚色略顯蒼白等，易誤診為動脈危象。針對這種狀況，我們一般采用針刺試驗以確定是否存在動脈危象，一旦針刺血流緩慢并色澤暗則高度警惕，通知臨床醫師及時處理。另一方面，由于部分靜脈皮瓣移植術后出現的淤血腫脹情況，其表現與傳統皮瓣靜脈危象極為類似，尤其是淤血彌漫腫脹型（見圖5e），易誤診為靜脈危象。CS型AVFs一般術后72 h逐漸出現且進展緩慢，術后7 d達到高峰后逐漸減輕、消退；而傳統皮瓣發生靜脈危象一般發生在術后72 h以內且進展迅速；此外，CS型皮瓣皮溫基本無明顯波動而傳統皮瓣發生靜脈危象后往往短期升高后會明顯下降；以上幾點可以輔助鑒別AVFs是否發生靜脈危象。但臨床上有時對此類情況鑒別確有難度，本組早期1例患者，術后3 d出現淤血腫脹，誤認為是CS型的表現，未引起重視，術后5 d皮瓣廣泛淤紫，皮溫低，最終皮瓣壞死，二期改用其他皮瓣予以修復。我們分析該患者是靜脈危象最終導致了皮瓣完全壞死。因此，如果CS型發生靜脈危象，對護理觀察是一大挑戰，需進一步積累經驗，及時采用多普勒超聲等手段以明確診斷。該型皮瓣術后護理一方面需采取綜合措施消腫（抬高患肢、靜脈滴注糖皮質激素、甘露醇等）及減張處理，另一方面由于皮瓣過度充血腫脹，皮瓣供氧不足，可行高壓氧治療，以利皮瓣最終成活；此外，由于臨床應用的AVFs面積相對較小，也為防止皮瓣表皮破損，我們不建議采用生理皮瓣術后以手法按摩的方式來緩解皮瓣腫脹和淤血狀況。該型共有8例行高壓氧治療。本組該型皮瓣完全成活率僅為86.9%（20/23），尤其是彌散腫脹型，成活率顯著低于其他型，應引起重視，加強術后護理觀察和干預。

綜上所述，本研究表明AVFs移植術后臨床表現差異較大，可分為正常NPF型、BF型和CS型，需根據不同的臨床分型，加強護理觀察，采取針對性術后護理干預措施，尤其要加強對CS型患者的術后護理干預，以提高其整體成活狀況。

但本研究病例數有限，可能無法囊括所有皮瓣表現類型，需在今后的臨床研究中繼續積累病例，進行多中心合作以獲得對AVFs更全面的認識，為其臨床護理干預提供更詳實的數據和理論支持。