影響男性阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者陰莖勃起功能障礙的因素

李國平，姜娜，金曉盛

（浙江省立同德醫院 呼吸科，浙江 杭州 310012）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一種病因十分復雜的睡眠呼吸疾病。國外流行病學調查顯示，OSAS 在成年人中的患病率為2%～5%[1-3]，我國有關城市調查數據顯示患病率在3%左右[4-5]。OSAS最常見表現為睡眠打鼾和日間嗜睡，由于反復發作的夜間低 氧和高碳酸血癥，除導致心腦血管疾病等并發癥之外，勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）也 不少見。本研究通過多導睡眠監測（polysomnography，PSG）及同步夜間陰莖勃起（nocturnal penile erection，NPT）監測觀察對象，并檢測血清性激素、一氧化氮（nitric oxide，NO）、一氧化氮合酶（nitric oxide synthetase，NOS）等水平，探討引起OSAS患者ED的因素及其可能機制。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取就診于睡眠呼吸障礙門診的OSAS患者，所有受試者均測量身高、體質量，并計算BMI。BMI的高低是判斷患者是否肥胖的一個重要指標，24 kg/m2為正常上限，24～27 kg/m2為過重，＞27 kg/m2為肥胖[6]。經PSG及NPT測定篩選出OSAS合并ED患者48例（ED組），年齡28～50（38.2±6.4）歲；OSAS無ED患者42例（OSAS組），年齡29～49（37.2±5.4）歲，2組年齡差異無統計學意義（P＞ 0.05）。所有研究對象均排除感染性疾病、腦血管、內分泌、腫瘤等疾病，以及手術、外傷等原因引起的ED。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 PSG：采用Sleep screen多導睡眠監測儀（由德國耶格公司生產）對所有研究對象進行夜間至少7 h的PSG，持續記錄腦電圖、眼動圖、心電圖、口鼻氣流、胸腹部呼吸運動、體位、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SaO2）等情況。另外，PSG還記錄睡眠中的平均血氧飽和度和最低血氧飽和度（1owest arterial oxygen saturation，LSaO2）。

1.2.2 NPT測定：采用夜間陰莖勃起測定系統（Nocturnal Electrobioimpedance Volumetric Assessment）（美國AMS公司NEVA系統），該系統由一臺14 cm×7.5 cm小型記錄儀、3個粘貼電極、1個信息轉換器及1套NEVA操作軟件等組成。測定內容包括陰莖勃起次數、持續時間、長度、粗細和血容積變化。測定前將NEVA系統記錄儀與主機相連，啟動程序，輸入受試者數據，完成記錄儀的初始化工作。按照操作程序將3個電極分別粘貼在受試者陰莖頭冠狀溝部、陰莖根部以及髖部，同時將記錄儀固定于大腿上，次日取回記錄儀，將受試者數據下載入主機進行分析并作出報告。

1.2.3 性激素測定：所有受試者于次日清晨起床休息半小時后空腹抽靜脈血6 mL，離心后取血清，分成等量兩試管置-70 ℃保存。一試管采用化學發光儀BECKMAN access測定血清性激素水平，包括血清睪酮（testosterone，TT）、促泌乳素（prolactin，PRL）、雌二醇（estradiol，E2）、卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，FSH）、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH），試劑盒由美國Beckman公司提供，所有標本均嚴格按試劑盒說明操作；另一試管血清采用721分光光度計（上海第三儀器廠）檢測血NO濃度，試劑由南京聚力生物工程研究所提供，所有標本均嚴格按試劑盒說明操作。

1.2.4 評價方法：根據2011年中華醫學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病組診斷標準[7]，按呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）≥5次/h 和＜5次/h分為OSAS及單純鼾癥。按AHI及LSaO2程度將病情分為3級：輕度：5次/h≤AHI≤15次/h 及LSaO2≥85%：中度：15次/h＜AHI≤30次/h及80%≤LSaO2＜85%；重度：AHI＞30次/h及LSaO2＜80%。根據Knoll標準[8-9]以陰莖血容積變化率作為診斷ED主要依據，陰莖血容積變化率＞201%為正常，171%～200%為輕度異常，130%～170%為中度異常，＜130%為重度異常。

1.3 統計學處理方法 采用SPSS25軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用 ±s 表示，采用獨立樣本t 檢驗，數據符合正態分布；以OSAS患者的BMI、AHI、PRL、TT、E2、FSH、LH、NO、NOS、SaO2為自變量，ED的發生作為因變量進行logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組間AHI、性激素水平、血清NO、NOS和SaO2比較 2組BMI差異有統計學意義（P＜0.05）；2組性激素水平差異均無統計學意義（P＞0.05），但ED組患者的NO、NOS水平較OSAS組患者明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組間一般情況比較（±s）

2.2 多因素logistic回歸分析 肥胖、TT和NO是影響OSAS患者勃起功能障礙的主要因素。肥胖是勃起功能障礙發生的危險因素，而TT、NO對勃起功能則顯示出一定保護作用（P＜0.05），且NO的保護作用更為明顯。見表2。

表2 多因素logistic回歸模型結果分析

3 討論

OSAS是一種男性易患且發病率較高的疾病，由于低通氣或者呼吸暫停引起反復發作的夜間低氧和高碳酸血癥造成機體器官功能損害，ED有時是OSAS患者就診的主要癥狀[10-11]。

目前有關OSAS患者發生ED的機制尚有爭論。有研究認為OSAS患者ED與性激素水平下降有關。人類的性活動和生殖功能涉及一系列復雜的神經內分泌活動，其中對維持男性性欲以及自發勃起產生影響最大的是下丘腦-垂體-性腺軸，其調控分泌的雄激素是完成男性性活動所必需的物質。TT是生物活性最強的雄激素，體內TT水平的下降是男性勃起功能障礙下降的主要原因之一[12]。PETERSEN等[13]研究表明OSAS合并肥胖患者血清總睪酮水平和游離睪酮水平低于單純肥胖患者，且缺氧是造成TT降低的因素之一。TAKEN等[14]發現OSAS患者ED系性激素水平變化所致，且血清TT水平降低與呼吸紊亂指數相關，而與年齡、肥胖程度、清醒狀態下低氧血癥無關。本研究發現2組TT水平差異無統計學意義，但logistic回歸分析發現TT水平影響OSAS勃起功能因素之一。我們考慮原因為研究對象的樣本量不夠，其次可能由于受實驗條件限制等因素，具有活性的游離型睪酮在一定程度上難以檢測出，從而影響結果的判斷。

大量研究數據表明，OSAS患者中60%～90%合并肥胖，肥胖是OSAS發生的重要危險因素，且通過減肥手段顯著改善肥胖男性的ED[15]，本研究發現2組之間的BMI具有顯著差異，且肥胖患者的ED發生率遠高于非肥胖者，logistic回歸分析結果提示肥胖是OSAS患者發生ED的危險因素之一，這與國外相關報道一致[16-18]。我們推測導致OSAS患者發生ED的原因可能與肥胖基因編碼的mRNA表達產物-肥胖蛋白（瘦素）有關。瘦素是脂肪組織分泌的一種ob基因產物，具有廣泛的生理功能，對性激素、甲狀腺激素等的分泌具有調節作用。我們猜測可能由于肥胖患者體內過高的瘦素水平對性激素分泌的刺激作用減弱，反而抑制其分泌，最終導致OSAS患者發生ED。

另外，我們研究還發現ED組患者體內的NO水平較OSAS組降低，logistic回歸分析也發現NO是OSAS患者勃起功能的保護因素，且在肥胖、TT、與NO三者之中處于主導地位。NO是一種具有明顯生物學活性的血管內皮細胞舒張因子，是調節陰莖海綿體肌肉松弛和勃起功能的重要神經遞質[19]，且通過NO-環磷酸鳥苷（cGMP）通路發揮調控作用，參與勃起的誘導和維持[20]。本課題組前期研究發現，OSAS患者經持續氣道內正壓通氣治療后因提高了血清NO濃度而使ED得到明顯改善[21]，并且大量研究也證實西地那非等磷酸二酯酶抑制劑類藥物可進一步抑制陰莖內cGMP的分解，使NO釋放增加并增強內源性NO的作用，松弛陰莖動脈平滑肌，使陰莖獲得高血流量和血液充盈，從而改善患者的勃起功能[22]。

綜上，我們認為OSAS患者發生ED是多種因素共同作用的結果，可能與肥胖、TT和NO有關，其中肥胖是危險因素，而TT、NO則是保護因素，男性OSAS患者體內NO水平可能在維持其勃起功能中起著關鍵性作用。