敘事療法對慢性阻塞性肺疾病終末期患者的心理干預作用

胡丹紅，馬萍，項飛，王密芳，張春梅

（溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 呼吸內科，浙江 溫州 325027）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是由于氣道、肺實質損傷導致氣流持續受限的一種慢性進展型疾病[1]。患者病情發展末期常出現如癥狀加重、心肺功能不全合并癥，且每一次急性加重都可能危及患者生命，進一步加劇死亡恐懼[2-3]。COPD患者焦慮障礙的發生率高達13%～51%[4]。

敘事療法誕生于20世紀80年代，是心理干預方法之一[5]。研究證明敘事療法是一種切實有效的心理治療方法[5-6]，但是鮮見敘事療法干預COPD終末期患者相關研究。本研究對COPD終末期患者進行敘事療法干預，旨在降低患者焦慮、抑郁情緒，緩解患者對死亡的恐懼，改善生活質量。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院收治的COPD終末期患者112例。入選標準：符合中華醫學會呼吸病分會制定的COPD診斷指南[7]；排除伴有腫瘤，嚴重的心腦血管疾病，中重度貧血，無法脫氧等，病情較嚴重，無法配合以及對肺康復治療不配合。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 研究分組 采用隨機數字表法分為對照組與觀察組。觀察組患者予敘事療法心理干預，護理人員通過對患者故事的傾聽和吸收，幫助患者實現生活、疾病故事的意義重構，從中發現護理要點，繼而對患者實施護理干預，包括外化、解構和改寫三個步驟。1周1次，1次30 min，持續1個月；1月后，改2周1次，持續2個月；若患者出院則予上門訪視，頻次同前。對照組則予常規的心理護理和出院隨訪。

1.3 問卷調查評估

1.3.1 一般情況調查：自制一般情況調查表，包括性別、年齡、吸煙史、職業、病程、每年急性發作次數、用藥情況、社會支持系統等一般信息。

1.3.2 抑郁及焦慮程度評估：采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]，評分表的填寫過程、發放及講解各評量表均由專人負責，采用統一的指導語，完全由患者自評完成。

1.3.3 情緒狀態評估：采用簡明心境量表（profile of mood states，POMS）[8]，包括6個分量表：緊張- 焦慮、抑郁-沮喪、憤怒-敵意、疲勞-遲鈍、慌亂-迷惑、精力-活動力。分5個等級，每個等級0～4分。

1.3.4 老年人死亡恐懼狀況評估：采用老年人死亡恐懼量表，共25個題目，包括身體疾病恐懼、虛無未知恐懼、影響他人恐懼和人際關系恐懼4個維度[9]。各維度的Cronbach’s α信度為0.77～0.87，可供我國老年人死亡恐懼的研究和實際應用。

1.3.5 生活質量測定：采用生活質量測定量表（EORTC QLQ-C30）[10]，它包括角色功能、軀體功能、情緒功能、認知功能和社會功能，惡心、嘔吐、疼痛等癥狀，間接反映患者生活質量。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS20.0進行數據分析。計量資料用 ±s表示，不同組間比較采用獨立樣本t 檢驗，干預前后組內比較采用配對t 檢驗。計數資料用例（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 觀察組56例，2例患者干預結束后1個月失訪，共54例患者完成本研究。對照組56例，3例患者因病情變化分別于干預第2周、第4周退出，1例患者因個人原因于第3周退出，共52例患者完成本研究。2組患者一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 干預前后2組SDS和SAS評分比較 干預前，2組患者SDS和SAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），COPD終末期患者入院時肺功能處于輕、中度氣流受限；干預后，觀察組SDS和SAS評分低于對照組，提示敘事療法可明顯改善患者情緒狀態，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 干預前后POMS評分比較 對照組患者，常規護理只改善了患者慌亂-迷惑（P ＜0.05）。而觀察組患者敘事療法后，抑郁-沮喪、緊張-焦慮、憤怒-敵意和慌亂-迷惑都有明顯改善（P＜0.05）。見表3。

2.4 干預前后2組患者死亡態度評分比較 干預前，2組患者死亡態度評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組死亡恐懼、逃離接受評分低于對照組，自然接受評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而死亡逃避、趨近接受評分差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 干預前后2組患者生活質量評分比較 與干預前比，干預后觀察組患者總體健康狀況、情緒功能和社會功能較干預前有改善（P＜0.05），軀體功能、角色功能和認知功能評分等方面無明顯改善（P ＜0.05），疼痛、失眠和食欲喪失和呼吸困難有改善（P＜0.05），惡心、嘔吐、經濟困難、疲倦和便秘、腹瀉無改善（P＜0.05）。對照組患者在常規護理后僅失眠和食欲喪失有改善（P＜0.05）。見表5。

表1 2組患者一般資料比較[例（%）]

3 討論

我國COPD患者已經超約1億人，成為僅次于高血壓、糖尿病的中國第三大常見慢性病[1]。全國每年COPD死亡人數約百萬，致殘人數500～1 000萬[1]。 COPD病情發展末期嚴重影響患者的生活、社會、精神活動，導致焦慮抑郁障礙，且每一次急性加重都可能危及患者生命，進一步加劇死亡恐懼。長期的精神損害、沉重的心理負擔相應加重焦慮抑郁障礙。焦慮抑郁障礙導致COPD患者綜合健康評分減低，體力活動受限，情感障礙，社會活動能力減退，精神異常[10-11]。敘事療法是激發其主觀能動性，不斷豐富、鞏固美好的生活敘事，從而促進其現實態度、行為的改變。

敘事療法有助于減輕COPD終末期患者的焦慮和抑郁水平。國內外研究表明，敘事療法能夠緩解包括COPD、晚期腫瘤、心力衰竭等患者的患者焦慮抑郁程度，改善疾病的治療效果[12-13]。本研究顯示COPD終末期患者入院時，其焦慮和抑郁水平均處于輕、中度水平，與既往報道相似[14]。在敘事療法干預后，觀察組患者SDS和SAS評分均顯著低于對照組，表明敘事療法干預能有效緩解COPD終末期患者的焦慮、抑郁情緒。

敘事療法可有效改善COPD終末期患者對死亡的態度，提高患者的生活質量。《中國護理事業發展規劃（2011—2020）》中指出，要加強安寧療護能力建設，提高包括COPD終末期等多種慢性疾病患者的生活質量。多項研究證實，積極的護理干預能改善慢性疾病患者的心境，幫助患者改善對死亡的態度，提高生存質量[15]。本研究表明，敘事療法干預后1個月，患者死亡恐懼態度明顯改善，生活質量評分明顯升高，患者自然接受評分高于對照組，說明敘事療法能夠幫助患者減輕對死亡的恐懼，以積極的態度面對生活，從而改善生存質量。

表2 干預前后2組SDS和SAS評分比較（±s）

表3 不同方式干預后2組POMS評分比較（±s）

表4 干預前后2組患者死亡態度評分比較（±s）

表5 敘事療法前后生活質量評分（EORTC QLQ-C30）變化（±s）