兒童近視進展與調節功能的關系

陳云云，丁程璐，保金華，李雪，黃瑩瑩，陳浩

（溫州醫科大學附屬眼視光醫院 視光診療中心，浙江 溫州 325027）

近視的病因與遺傳、環境[1-2]等多因素有關，但確切的發病機制仍未明確。既往研究發現，近距離工作是引起近視發生發展的重要環境因素，且長時間近距離用眼是兒童近視發病的高風險因素，其機制可能與調節滯后有關[3-4]。動物實驗已經證實負鏡誘導的遠視性離焦可導致眼軸增長[5-7]，而調節滯后呈現遠視性離焦，因此推測調節滯后與近視之間有著密切關聯。那么是否調節滯后越大，近視進展越快？既往研究通常只關注靜態單一的調節刺激狀態，但實際生活中，近距用眼距離會隨視覺任務的不同而變化[8]，單一的調節刺激并不能完整反映近距用眼情況。還有研究發現，近視人群的調節幅度較正視組更大[9]，而調節反應斜率[10]、遠距調節靈活度較正視組更小[11-12]，但兒童近視進展與這些調節參數相關研究尚缺。本研究基于動態調節刺激-反應曲線（accommodative stimulusresponse curve，ASRC）裝置，測量進展性近視兒童在不同距離下的調節反應，分析0～6 D的調節滯后，并對比其2年的變化，同時探討兒童近視進展與遠距調節靈活度、客觀調節幅度等調節參數的相關性。

1 對象和方法

1.1 對象 納入標準：①初診年齡范圍7～13歲；②近視度數0.75～6.00 D，柱鏡度數大于等于0.75 D，屈光參差小于1.00 D；③雙眼最佳矯正視力≥20/25；④門診信息系統有至少半年前的屈光度數記錄，近視進展每年大于0.50 D；⑤無使用角膜塑形鏡、阿托品滴眼液以及其他近視防控干預史。納入2016年1月至2月在溫州醫科大學附屬眼視光醫院就診的近視患者21例，其中男9例，女12例。年齡（11.1±1.5）歲，右眼等效屈光度（-3.00± 1.04）D。本研究遵守赫爾辛基宣言，通過溫州醫科大學附屬眼視光醫院倫理委員會審批。所有受試兒童及其監護人在聽取本研究的目的及可能的結果后自愿參加，并簽署知情同意。

1.2 測量參數 所有受試者分別在入組及2年時完成以下的參數測量。

1.2.1 主覺驗光：遵循“最大正鏡最佳視力”原則，由同一名經驗豐富的溫州醫科大學附屬眼視光醫院的視光醫師在暗室內完成。

1.2.2 遠距調節靈活度的測量：囑受試者站在4.5 m 遠，遮蓋其左眼，右眼注視正前方電腦屏幕上白底黑字呈現的3×3排列的20/30 E視標。在試鏡架全矯基礎上，將反轉拍的-2.00 D放置受試者眼前，受試者會感受到視標由模糊到清晰的過程，變清晰的瞬間囑受試者報告；再移除眼前-2.00 D的反轉拍，受試者又會發現視標由模糊變清晰，清晰的瞬間囑受試者再次報告；如此作為一個循環，測量受試者1 min內的循環次數。

1.2.3 ASRC的測量：采用自行搭建的馬達式Badal系統聯合開放式紅外驗光儀（WAM-5500，Grand Seiko，日本）測量受試者右眼的ASRC[13]。馬達式Badal 光學系統由固定不動的Badal鏡片（+5.71 D）和可移動的輔助鏡片（+3.33 D）組成。視標采用100%高對比度3×3排列的20/30 E視標組合，平均亮度為18 cd/m2。馬達可調控輔助鏡片的移動速度，本實驗的調節刺激范圍-1.34～+11.52 D，調節刺激變化速度為0.40 D/s[13]。受試者配戴全矯試鏡架，遮蓋左眼，用右眼注視視標。測試前，微調儀器的水平或垂直位置，使得視標位于被測眼的視野中央。測量過程中，囑受試者集中注意力，努力保持視標清晰，測量至少3次，測量間隔至少休息5 min。

1.3 數據處理 ASRC的數據處理：連續的調節刺激和調節反應值分別經公式矯正至角膜平面后，進行3 次曲線擬合，選擇擬合最佳的曲線（即最大決定系數R2）進行分析[14]。通過定積分求得曲線的最大斜率，作為ASRC曲線的斜率。通過Matlab軟件計算調節刺激0～6 D范圍內的調節滯后面積（見圖1）。根據擬合曲線的公式，計算不同調節刺激下的調節反應，得到相應的調節滯后量。此外，計算ASRC中5個最大調節反應的均值與5個最小調節反應均值的差值，作為ASRC的客觀調節幅度值[13]。

圖1 Badal系統測量下ASRC

1.4 統計學處理方法 采用SPSS24.0統計學軟件對數據進行分析。所有數據以 ±s 表示，隨訪2年前后的所有參數采用配對t 檢驗，并采用多元線性回歸分析影響近視進展的相關因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 近視兒童各參數的均數及比較 從表1可知，21名兒童2年后近視度數顯著進展（t=-12.24，P＜ 0.01），平均近視進展為（-1.55±0.58）D；2年前后調節滯后量僅在4 D調節刺激下的差異有統計學意義（t=2.11，P=0.048），差值為（0.14±0.31）D。2 年隨訪前后，遠距調節靈活度、客觀調節幅度、ASRC斜率、0～6 D調節刺激下的調節滯后面積、其余不同刺激水平的調節滯后量的差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 各參數與近視進展的相關性 采用多元線性回歸分析基線時的調節功能參數、年齡對近視進展（即△SER，2年后與基線的等效屈光度之差）的影響。結果顯示，△SER僅與年齡有正相關性（P= 0.029，決定系數R2=0.186），其回歸公式為△SER= 0.179×年齡-3.544，即年齡越大，△SER值越大； △SER與基線時的等效屈光度、遠距調節靈活度、調節反應斜率、客觀調節幅度、0～6 D調節滯后面積、各調節刺激水平下的調節滯后量均無相關性（P＞0.05）。

表1 21名近視兒童基線及2年后各參數比較（±s）

3 討論

在近視發生發展的相關危險因素中，近距離工作是被認為最重要的影響因素，其中認為調節在近距離工作中對近視起著重要的作用，因此調節一直是近視研究的熱點，然而兩者的關系一直沒有明確的定論。本研究采用動態ASRC裝置測量動態，其優點如下：采用Badal系統誘導調節刺激，測量過程中能保持視角不變及減少近感知性調節[15]；此裝置測量動態ASRC的重復性與一致性良好[13]；能測量大范圍調節刺激下調節反應的動態變化過程，并且通過曲線下面積能反映大范圍調節刺激區間內的調節滯后量，以更全面探究調節滯后量與近視進展之間的關系。本研究分析了調節功能與近視進展間的關系，發現調節滯后、遠距調節靈活度、客觀調節幅度與近視進展間均無相關性。

本研究發現2年隨訪前后，僅在4 D調節刺激下的調節滯后量差異有統計學意義，但其平均差值僅0.14 D，而其余調節參數如調節滯后面積、調節反應斜率、客觀調節幅度均無改變，意味著調節功能在近視進展過程中保持相對穩定的狀態，這也驗證了既往的一些單一刺激條件的研究結果。ANDERSON等[16]的研究報道調節幅度在20歲前保持穩態；LAN等[17]對近視兒童隨訪1年，其調節滯后變化不大。

調節滯后在近視發展中的作用一直存在爭議。有一項針對64 名成年人的研究發現調節滯后量是近視進展的一個重要預測因素，調節滯后越大，近視進展越快，但兩者相關系數低（R2=0.13）[18]。然而，ROSENFIELD等[19]研究發現，穩定性近視反而呈現最大的調節滯后，這并不支持原先的猜想，即近距離工作時近視進展快者會伴隨較大的調節滯后，其認為調節滯后是近視的結果，而不是近視進展的誘因。KOOMSON等[20]將150名近視兒童分為全矯、+0.50 D欠矯2組，2年的隨訪研究顯示調節滯后與近視進展無相關性，這與本實驗的研究結果一致。以往通過減少調節滯后量的近視防控措施，如雙光鏡、漸變多焦點鏡等，在近視防控方面并未取得一致的認可。李仕明等[21]的一項Meta分析發現雙光鏡與單光鏡相比，在延緩兒童近視進展方面差異無統計學意義。BERNTSEN等[22]將伴有高調節滯后的近視兒童隨機分成2組，分別配戴單光鏡或漸變多焦點鏡（近附加+2.00 D），1年的結果發現相比于單光鏡，配戴漸變鏡延緩近視進展0.18 D，雖有統計學差異，但無臨床意義；并且調節滯后與近視進展亦無相關。本研究發現調節滯后面積與近視進展間也無相關，進一步證明調節滯后可能不是近視進展的敏感性指標。此外，ROSENFIELD等[19]研究報道近視進展＞0.50 D/y、＜0.50 D/y 2組成人近視患者，其ASRC斜率均接近1，斜率基線值與近視進展間無相關性；ALLEN等[18]對64名青年的研究發現近視進展與單眼遠距靈活度無相關性，均與本研究結果一致，因此我們推測調節幅度、遠距靈活度、調節滯后與近視進展無直接的聯系。

本研究發現隨著年齡增大，近視進展變慢，與以往的研究結果一致[23-25]。THORN等[26]首次提出Gompertz曲線擬合個體的近視進展，通過Gompertz曲線可觀察該患者近視發展的動態過程，發現近視進展隨年齡增長而變慢，故建議盡早進行近視防控干預，從而降低高度近視的患病率[27]。本研究7～13歲的21名近視兒童，在2年內均出現近視進展，平均近視進展為（-1.55±0.58）D，即近視增長（-0.77±0.29）D/y，與既往研究結果類似。CHUNG等[28]對來自中國與馬來西亞的47名9～14歲的近視全矯兒童的研究報道2年平均近視進展為-0.77 D； LAN等[17]的研究發現國內7～13歲近視兒童年均近視進展-0.72 D，與本研究結果較一致。然而，本研究的多元線性回歸方程的調整R2為0.186，即年齡因素對近視進展的影響占18.6%，說明近視進展受多因素共同影響，如近視兒童的用眼習慣、近距離工作持續時間[29]、父母親近視情況[30]、戶外運動時間等。綜合更多相關因素對兒童近視進展的影響研究將是下一步關注的重點。