直徑≤4 cm且無淋巴結轉移的早期分化型甲狀腺癌腔鏡手術療效研究

殷國森，陳學東

甲狀腺癌(thyroid carcinoma，TC)是一種以甲狀腺內出現質地硬而堅固、表面不平的腫塊為主要臨床表現的內分泌系統惡性腫瘤，其病理類型多樣，主要有分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)(包括乳頭狀癌、濾泡狀癌)、髓樣癌和未分化癌，尤以DTC最為常見[1-2]。DTC由于分化程度高、生長緩慢、惡性程度較低，且早期不伴有頸部淋巴結轉移，預后較好，絕大多數患者經積極治療后可獲得長期生存[3]。近年來，隨著器械的改進以及操作水平的提高，腔鏡甲狀腺癌手術開展逐漸增多，并受到眾多患者，尤其是年輕女性患者的青睞[4]。但該術式操作難度大、技術要求高，能否應用于TC治療目前仍有不少爭議。鑒于此，本研究對比了腔鏡手術與開放手術治療直徑≤4 cm且無淋巴結轉移的早期DTC的效果，以期為臨床手術治療DTC提供新的思路。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取涿州市中醫醫院2016—2018年收治的直徑≤4 cm且無淋巴結轉移的早期DTC患者115例，根據手術方式不同分為開放手術組(55例)和腔鏡手術組(60例)。其中開放手術組，男8例，女47例；年齡21～55(37.37±9.03)歲；腫塊直徑1.1～3.9(2.94±0.85)cm；病理類型：乳頭狀癌51例，濾泡狀癌4例；TNM分期：T1N0M042例，T2N0M013例；單側癌49例，雙側癌6例。腔鏡手術組，男11例，女49例；年齡19～57(37.51±9.27)歲；腫塊直徑1.3～4.0(2.88±0.90)cm；病理類型：乳頭狀癌55例，濾泡狀癌5例；TNM分期：T1N0M049例，T2N0M011例；單側癌52例，雙側癌8例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①經細針穿刺抽吸活檢或術中冰凍切片等確診的DTC首診患者；②病灶直徑≤4 cm，術前彩色超聲檢查無頸部淋巴結腫大、無遠處轉移，TNM分期為T1N0M0或T2N0M0；③符合手術指證；④對本研究內容充分知情并簽署知情同意書。排除標準：①其他病理類型的TC患者，或腫瘤直徑>4 cm，影像學檢查提示腫瘤侵犯腺外組織或發生淋巴結轉移；②以往行甲狀腺手術或131I治療者；③合并甲亢、甲狀腺炎等甲狀腺疾病者；④存在手術禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 術前完善各項檢查，包括血、便、尿常規，凝血四項，肝、腎功能，心電圖等，排除手術禁忌證，降低手術風險；若患者合并有高血壓、糖尿病等基礎疾病，首先給予對癥治療使血壓、血糖穩定在手術要求范圍內；術前常規備皮，預防性給予抗生素治療，行氣管插管全麻。

1.3.2 手術方法 ①開放手術：患者取平臥位、墊高背部使頸過伸位，充分顯露頸部。全麻成功后，于胸骨上切跡上方約3 cm位置沿皮紋作6～8 cm弧形切口，逐層切開皮膚及皮下組織，鉗開頸闊肌，切開頸白線，徹底暴露甲狀腺組織，然后分別在患側、峽部、側部腺葉切除及中央組淋巴結清掃；沖洗創面，創面放置引流管，逐層縫合切口，術畢。②腔鏡手術：麻醉成功后，患者取平臥分腿、頭高腳低、頸過伸位，以充分暴露頸部；同步采用胸乳入路，在胸前壁擬操作位置皮下筋膜注射膨脹液(1 mL腎上腺素+200 mg利多卡因+200 mL生理鹽水)；胸骨正中兩側乳頭連線中點做1 cm左右橫切口，用無損傷分離棒從該切口進入皮下，在擬分離區域向頭部鈍性分離，建立皮下隧道，置入10 mm Trocar，充入CO2氣體維持操作空間，壓力6～8 mmHg，再置入30°腔鏡鏡頭；然后在雙側乳暈內上方乳暈邊緣各取0.5 cm操作孔，置入Trocar，放入超聲刀及抓鉗；在腔鏡引導下，使用超聲刀分離皮下組織，顯露胸骨上凹及兩側胸鎖乳突肌的內緣，切開頸白線，顯露病變部位，切除病灶，送快速病理檢查，確診為DTC后行并病變側甲狀腺全切、峽部切除，并對患側(或雙側)中央區淋巴結進行清掃。手術操作全過程均確認、暴露及保護喉返神經、甲狀旁腺，以免誤傷。手術結束后蒸餾水沖洗殘腔，在乳暈區的切口處放置引流管，穿刺口用可吸收線皮內縫合后再予組織膠水粘合。

1.3.3 術后處理 術后常規抗感染，觀察引流量，當每日引流量<10 mL時拔管；囑患者忌食含碘的食物及藥物，并常規給予甲狀腺素抑制治療；出院后定期復查頸部超聲、胸片、甲狀腺功能等，每年行131I全身掃描1次。

1.4 觀察指標 ①一般情況：觀察記錄2組的手術時間、切口長度、術中出血量、淋巴結清掃數量、術后引流量及住院天數等；②術后24 h疼痛情況：采用視覺模擬評分法評價，分值0～10分，分值越大表示疼痛越劇烈；③美容滿意度：根據病人術后切口愈合情況及術后1個月后切口有無疤痕及疤痕的顏色、疤痕處有無疼痛及瘙癢等將美容效果分為5級，其中切口愈合良好、術后無疤痕為5級(十分滿意)；切口愈合良好，有微痛，無疤痕為4級(滿意)；切口愈合尚可，輕度縫線反應，無疤痕為3級(一般)；切口愈合尚可，有疤痕形成，無疼痛瘙癢為2級(不滿意)；切口愈合尚可，有疤痕形成，伴疼痛瘙癢為1級(十分不滿意)；以(十分滿意+滿意)/總數計算滿意度；④并發癥：統計創面感染、皮下積液等近期并發癥以及永久性喉返神經麻痹等遠期并發癥(持續時間>6個月)發生情況；⑤實驗室指標：分別于術前1 d和術后3 d采集患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min后留取血清，采用酶聯免疫吸附法檢測治療前后血清血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)水平；⑥遠期療效：術后隨訪1～2年，統計腫瘤復發及遠處轉移發生率。

2 結果

2.1 一般情況 腔鏡手術組手術時間、術后引流量明顯高于開放手術組(t=3.669、6.704，P<0.05)，而切口長度、術中出血量及術后24 h疼痛評分明顯低于開放手術組(t=19.719、7.477、13.910，P<0.05)，表1。

表1 2組一般情況比較

注：與開放手術組比較，*P<0.05

2.2 切口美容滿意度比較 腔鏡手術組切口美容滿意度顯著高于開放手術組(χ2=68.899，P<0.05)，表2。

表2 2組切口美容滿意度比較[n(%)]

注：與開放手術組比較，*P<0.05

2.3 術后并發癥比較 腔鏡手術組和開放手術組術后并發癥總發生率分別為8.33%(5/60)和21.82%(12/55)，差異比較具有統計學意義(χ2=4.142，P<0.05)，表3。

表3 2組術后并發癥情況比較[n(%)]

注：與開放手術組比較，*P<0.05

2.4 治療前后血清VEGF和Tg水平變化比較 2組患者術前血清VEGF和Tg水平差異比較無統計學意義(P>0.05)；2組術后3 d血清VEGF和Tg水平均顯著降低，腔鏡手術組患者術后3 d時血清VEGF和Tg水平顯著低于對照組(t=7.709、4.328，P<0.05)，表4。

表4 2組治療前后血清VEGF和Tg水平變化比較

注：與開放手術組比較，*P<0.05

2.5 遠期療效比較 術后隨訪1～2年，均未見腫瘤復發及遠處轉移情況。

3 討論

大多數TC惡性程度相對較低，表現為DTC，而且細胞癌變緩慢，不會隨著頸部淋巴結轉移，因此術后復發率較低，臨床預后好[5-6]。以往對于DTC患者主要采取傳統的開放式手術治療，雖然能直觀、徹底地切除癌變組織，創傷性也并不高，但術后會遺留較大的瘢痕，且往往外漏于頸前，影響美觀，給患者尤其是愛美的年輕女性帶來一定的心理困擾[7-8]；此外，部分患者還存在不同程度的頸前皮膚感覺異常及吞咽不適，影響患者的生活質量。因此，探索既能保證治療效果又能兼顧美容的手術方式一直是外科醫生努力的方向。

近年來，腔鏡手術以切口小且隱蔽、術后愈合快、并發癥少等優勢被逐步應用于TC的臨床治療，并受到廣大醫患的青睞。本研究對比了腔鏡手術與傳統開放手術治療直徑≤4 cm且無淋巴結轉移的早期DTC的臨床療效，結果顯示：腔鏡手術組切口長度、術中出血量、術后24 h疼痛評分及并發癥總發生率顯著低于開放手術組(P<0.05)；腔鏡手術組患者切口美容滿意度顯著高于開放手術組(P<0.05)；2組術后隨訪1～2年，均無復發及遠處轉移病例。提示2種手術方式療效相當，但腔鏡手術術中出血少、術后疼痛輕、美容滿意度高。分析原因：①腔鏡手術是在高清腔鏡放大下進行的，術中患者血管、病灶及周圍組織顯示更為清楚，手術醫師處理起來更加精細，盡可能減少血管損傷，降低出血量[9]；同時術者遇到明顯出血時要及時止血，以保證術野清晰，這可進一步減少出血量；②高清腔鏡能夠放大頸部器官和組織，如喉返神經、喉上神經和甲狀旁腺，避免因為手術操作造成的并發癥[10]；③腔鏡手術操作過程，僅需一個腔鏡觀察口和2個操作孔，其總長度約2 cm左右，切口小，術后疼痛程度輕，恢復快，美容效果佳。但本研究同時發現：腔鏡手術組手術時間、術后引流量明顯高于開放手術組(P<0.05)。分析原因：①腔鏡手術需要在皮下建立手術操作所需的通道，操作空間較小，造成操作時間增加；②腔鏡手術需要分離胸前皮瓣方能抵達病灶，而皮瓣分離過程導致術后創面滲液增多[11]。

本研究探討了腔鏡手術和開放手術對患者血清VEGF和Tg水平的影響，其中VEGF對血管內皮細胞具有較強的促有絲分裂作用，可促進腫瘤血管形成，而腫瘤血管形成為腫瘤細胞生長、遷移提供了良好基礎，研究表明隨著甲狀腺癌分期增加，患者血清中VEGF水平不斷升高，若阻斷VEGF表達可有效抑制腫瘤生長[12]。Tg是合成甲狀腺素的重要前提物質，也是目前評估是否存在功能性甲狀腺的重要標志物，血清Tg水平與甲狀腺癌腫瘤組織體積、是否發生轉移以及分化程度具有明顯相關性[13]。當甲狀腺癌組織體積破壞甲狀腺組織后可將大量Tg釋放入血液，引起血清Tg水平升高。本研究結果表明，腔鏡手術組患者術后3 d時血清VEGF和Tg水平顯著低于開放手術組(P<0.05)，提示腔鏡手術較開放手術更能有效降低血清VEGF和Tg水平，抑制甲狀腺癌腫瘤細胞生長和血管形成，故而療效更好。丁斌[14]研究也發現采用全腔鏡甲狀腺次全切除術治療的早期DTC患者術后VEGF和Tg水平顯著低于開放式手術。

此外，腔鏡手術具有嚴格的手術適應證，由于Ⅱ～Ⅴ區淋巴結腫大患者腔鏡下清掃頸側區淋巴結手術難度大，因此尚不能采用腔鏡手術治療[15]；對于肥胖、頸部過短、男性患者胸部肌肉發達以及既往有頸部手術史的病例也應慎重選擇。

腔鏡甲狀腺癌手術與開放手術治療直徑≤4 cm且無淋巴結轉移的早期DTC效果相當，而前者手術創傷小、術后疼痛輕、美容效果佳、并發癥少，但存在操作難度大、對術者及設備要求高、手術適應證相對局限等不足，需根據醫院及患者的具體情況選擇適宜的手術方式，提高治療效果。