基于遠程醫療的個案管理模式在老年慢性心力衰竭患者院外管理中的應用

蔡偉萍，鄭路平，田海濤，夏 菁

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種器質性心臟病的終末階段，也是最常見的慢性病[1]。多數老年患者出院后得不到專業指導和照護，存在規范化治療依從性差、達標率低等問題，導致病情容易反復甚至惡化，再住院率高、生活質量降低。相關研究表明，個案管理可以為患者量身定制護理計劃和目標，及時為患者提供個體化康復指導，能更好滿足個體化需求[2]。目前老年CHF患者院外管理缺乏個體化、連續性[3]。本研究旨在借助院外慢病遠程監測系統及專科數據庫，通過成立由責任護士與主治醫師、保健醫生共同參與的個案管理團隊，實現CHF患者的規范化、連續性健康管理，進而改善CHF患者癥狀、體征，提高患者生活質量，降低CHF病死率、住院率及再住院率，實現疾病的早期預警、保健服務管理模式的創新，從而達到提高慢病患者保健服務能力和水平的目的。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取長期居住在北京地區軍隊干休所，在中國人民解放軍總醫院第六醫學中心干部心血管內科就診且既往或目前有CHF的癥狀和(或)體征的老年患者120例。納入標準：①年齡≥65歲；②有基礎的結構性心臟病，包括冠心病、高血壓性心臟病以及原發性擴張性心肌病；③心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；④臨床資料完整，醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。排除標準：①惡性腫瘤且未治療；②阿爾茨海默病性癡呆(老年型)不能陳述自己病情且家庭陪護人員也不能幫助陳述者；③不愿隨訪者。將患者按照隨機數學表法分為干預組和對照組，各60例。對照組：男55例，女5例；年齡65～84(70.5±9.5)歲；病程3～9年，心功能Ⅱ級12例，Ⅲ級48例。干預組：男52例，女8例；年齡65～86(75.6±10.5)歲；病程7～10年，心功能Ⅱ級13例，Ⅲ級47例。由于病情變化，對照組失訪1例，補充1例。2組患者性別、年齡、病程、心功能分級等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 院內護理 2組患者在住院期間按醫院現有診療護理常規給予相同的院內護理，包括健康宣教、康復指導、用藥指導、疾病指導等，出院前進行身體、心理全面評估，根據評估結果制定出院計劃并給予健康教育指導。干預組在此基礎上，由專科護士與主治醫師、社區(干休所)保健人員、照看者共同組成個案管理團隊，根據患者個體情況，建立電子健康檔案，對患者出院后實施個體化、全程連續的健康教育指導，并根據患者遠程監測反饋的實時信息進行管理方案調整。

1.2.2 管理團隊組成 團隊成員包括科主任、護士長、2名高年資醫生，4名護師(取得心血管專科護士資質并有個案管理相關學習經歷)。制定工作管理制度，優化個案管理流程，對參與本研究的組員進行統一培訓，講解個案管理方案、團隊合作模式、隨訪平臺(微信、電話)和隨訪數據庫系統的使用、評價指標界定等，保證方法一致，確保數據采集準確、及時、全面。

1.2.3 個案管理模式具體實施流程 ①入院評估，填寫基線資料：開展入院宣教，取得患者配合，進行入院綜合評估，將患者一般資料、相關治療、社會支持等信息導入隨訪數據庫，并建立微信群，方便隨時溝通。②制定護理計劃：專科護士與主管醫生共同評估患者的心功能，制定干預計劃。發放CHF健康指導手冊；進行用藥、出入量管理健康宣教及生活方式指導，每日監測患者體重、血壓、心率等參數，記錄患者心力衰竭癥狀、體征、服藥及藥物調整等情況；定期檢測BNP/NT-proBNP、TNI等心肌標志物水平，早期發現可能使患者心功能惡化的危險因素，并及時干預。③出院前管理：對患者和照護者進行出院評估，為患者制定個體化居家自我管理方案，進行出院前各項相關指標數據錄入；為患者發放居家生命體征及體質秤監測系統，詳細講解使用注意事項，確保數據采集有效。④出院后跟蹤管理：每日通過遠程監測系統實時了解患者心功能相關指標包括體重、心率、血壓等；每周電話隨訪，了解服藥情況，及時發現心功能惡化的危險因素，及時給予干預；3個月、6個月、1年患者到醫院進行6 min步行試驗、B超、心功能相關指標化驗檢查。了解患者左室射血分數(Simpson法)、心肌標志物(BNP/NT-proBNP、TNI、C反應蛋白)變化，提出下一階段患者自我管理措施。2組均觀察至出院后12個月。

1.3 觀察指標 ①生活質量：2組患者分別在干預前、干預后1個月、3個月、6個月、12個月采用明尼蘇達心力衰竭生活質量調查表進行評價，該量表由21個問題組成，每個問題的回答按級別分0～5級，分別記0～5分，0分表示無影響，5分表示影響很大，得分總和為生活質量評估結果，得分越高表示生活質量越差[4]。②治療依從性：2組患者分別在干預前、干預后1個月、3個月、6個月、12個月通過患者的飲食狀況、合理運動、按時服藥、定期檢查4個方面對患者的治療依從性進行評價。③6 min步行試驗結果：6 min步行試驗是CHF診斷和治療評估心功能的一個重要指標[5]。對比分析2組患者在干預前、干預后6個月、12個月的6 min步行試驗結果。④再入院率。

2 結果

2.1 生活質量評估比較 2組在干預前、干預后1個月生活質量評分無明顯差別，干預后3個月、6個月、12個月后，干預組生活質量評分明顯高于對照組，且干預時間越長，評分差異越大，差異具有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 2組生活質量評分比較

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 治療依從性比較 2組在干預后1個月、3個月治療依從性無明顯差別，干預后6個月、12個月后，干預組的治療依從性評分明顯高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，表2)。

表2 干預后2組治療依從性比較

2.3 6 min步行試驗和再入院率比較 干預組的6 min步行距離高于對照組(P<0.05，表3)；干預組再入院率(14例，23%)顯著低于對照組(28例，47%)，差異比較具有統計學意義(P<0.05)。

表3 2組6 min步行試驗結果比較

3 討論

本研究結果顯示實施基于遠程醫療的個案管理模式后CHF患者出院后12個月生活質量明顯提高，與出院時結果比較差異有統計學意義。分析原因可能有：①以往患者出院后管理主要以家庭照護者和患者自我管理為主，缺乏醫務人員連續性的專業健康指導。基于遠程醫療的個案護理模式，不僅關注住院期間的健康照護，更注重從醫院到家庭專業照護的延續管理，確保患者在不同的健康照護場所享受到同質化、連續性、個體化的護理服務[5]。②出院前個案管理團隊全面評估患者，制定個體化的出院計劃，包括心衰癥狀加重的識別、心衰相關重要指標的自我監測方法、藥物治療注意事項、建立良好的生活方式及照護者的指導等。出院后為患者發放遠程監測系統，每日實時了解患者心功能相關指標包括體重、心率、血壓等，小組成員根據反饋信息，動態調整患者治療方案，然后進行結果的再評估。通過評估、計劃、實施、協調、評價等程序，實現心衰患者閉環式的個案管理，使患者出院后服務得到延伸，患者可以隨時反饋信息，及時得到醫護人員的專業指導，患者心衰癥狀和體征逐步改善，生活質量有效提升，進而降低再住院率。

個案管理主要是通過收集和綜合分析患者的所有信息，在此基礎上制定個體化的護理計劃，并且在執行護理計劃的過程中及時反饋、評價患者的情況及協作情況，根據實際情況隨時調整方案，確保與最終所定計劃相一致，以接近或達到預期目標[6]。因此個案管理模式對患者連續性保健護理的服務管理和運作非常重要,是一種具有推廣意義的個體化慢性病管理模式[6]。CHF是老年患者的常見慢性病，其中為臨床心衰階段的約占30%，且患者多高齡，存在治療依從性、達標率等問題，加之監管不足，患者常需反復住院，生活質量降低[1]。基于遠程醫療的個案管理模式通過成立個案管理團隊，為每名患者發放遠程監測系統，從患者入院、出院至家庭由個案管理師與主治醫師、社區(干休所)保健醫生全程關注患者疾病轉歸，針對反饋信息實時評估實時反饋，對患者實施連續性的行為干預和健康指導，充分調動患者參與疾病治療的積極性，有效提高患者的認知水平，促進患者遵醫行為在家庭的延續。個案管理人員通過對患者干預后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪問卷和指標評價，患者對疾病認知能力、對疾病治療依從性明顯提高，患者自我管理效能增強，能夠積極進行活動耐力鍛煉，飲食結構合理，血液檢查指標和體重指標明顯改善，實施前后差異比較具有統計學意義；6 min步行試驗顯示出院后6個月、12個月步行距離較出院時延長，實施前后差異比較具有統計學意義，患者活動耐力增強，干預效果滿意。