美國(guó)海軍醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)特點(diǎn)與啟示

曲 佳，單 毅，陳瑞豐，朱 敏，楊 穎

在全軍保打贏的戰(zhàn)略要求下，衛(wèi)勤保障能力的提升日趨受到重視。根據(jù)研究表明，現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)中25%發(fā)生在戰(zhàn)場(chǎng)一線的死亡可以通過(guò)簡(jiǎn)單有效的救治技能挽救，這類死亡稱為可預(yù)防性死亡[1-2]。有效的戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練對(duì)于提高戰(zhàn)斗力及降低可預(yù)防性死亡率非常重要。美軍在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中，傷員的死亡率為9.4%，降至二戰(zhàn)以來(lái)的新低[3]，正是得益于對(duì)戰(zhàn)救訓(xùn)練(含自救互救)的重視與加強(qiáng)。本研究對(duì)美國(guó)海軍戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)進(jìn)行分析，為我軍開(kāi)展實(shí)戰(zhàn)化戰(zhàn)救培訓(xùn)，提高戰(zhàn)傷救治能力與效率提供參考。

1 美國(guó)海軍醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)體系特點(diǎn)

1.1 課程設(shè)置分階段分類別,課程安排系統(tǒng)規(guī)范 戰(zhàn)傷救治課程成為美國(guó)軍隊(duì)一線醫(yī)務(wù)人員任務(wù)部署前必修課。美國(guó)海軍戰(zhàn)傷救治課程針對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、助理醫(yī)生、醫(yī)務(wù)士官等不同類別的醫(yī)務(wù)人員設(shè)置不同戰(zhàn)傷救治技術(shù)培訓(xùn)，并且將該培訓(xùn)分3個(gè)階段實(shí)施[4]，Ⅰ期為醫(yī)療勝任力培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括高級(jí)創(chuàng)傷生命支持、戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(tactical combat casualty care,TCCC)或創(chuàng)傷護(hù)士核心課程；Ⅱ期為崗位勝任力培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括海軍長(zhǎng)航醫(yī)療設(shè)備培訓(xùn)或模擬外科手術(shù)隊(duì)培訓(xùn)；Ⅲ期為任務(wù)勝任力培訓(xùn)，要求執(zhí)行特定任務(wù)前相關(guān)人員進(jìn)行戰(zhàn)救技能復(fù)訓(xùn)。以上課程均由海軍醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)中心負(fù)責(zé)管理，表1。

美國(guó)海軍醫(yī)務(wù)人員的戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練系統(tǒng)規(guī)范，緊貼實(shí)戰(zhàn)需要。一是培訓(xùn)內(nèi)容循證化標(biāo)準(zhǔn)化。課程以TCCC技術(shù)指南為考核標(biāo)準(zhǔn)，由導(dǎo)師完成理論授課及操作演示，培訓(xùn)人員分組操作。課程有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)并經(jīng)一級(jí)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)認(rèn)證，使軍醫(yī)戰(zhàn)傷救治能力培訓(xùn)內(nèi)容科學(xué)化標(biāo)準(zhǔn)化。二是傷員仿真模擬，病例標(biāo)準(zhǔn)化。模擬傷員由全仿真模擬人和化妝傷員擔(dān)任，培訓(xùn)全程要求在模擬實(shí)戰(zhàn)情景下進(jìn)行綜合性救治培訓(xùn)。美軍非常重視模擬訓(xùn)練的作用，不僅要求模擬實(shí)戰(zhàn)環(huán)境，而且要求模擬傷員標(biāo)準(zhǔn)化，模擬人或化妝傷員模擬傷情都有詳細(xì)的模擬標(biāo)準(zhǔn)和臨床表現(xiàn)變化流程，對(duì)應(yīng)規(guī)范化的救治流程和處置要點(diǎn)，設(shè)計(jì)配套的考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。訓(xùn)練環(huán)境與傷情高度仿真可使美軍醫(yī)務(wù)人員在真實(shí)戰(zhàn)場(chǎng)上自信、正確、快速、熟練地進(jìn)行傷員救治。三是培訓(xùn)的過(guò)程評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。導(dǎo)師資質(zhì)的獲得必須經(jīng)過(guò)專家提名后經(jīng)過(guò)嚴(yán)格統(tǒng)一培訓(xùn)并通過(guò)考核和督導(dǎo)方可獲得，導(dǎo)師資格的保持也有一定的規(guī)則和要求。因此正式導(dǎo)師對(duì)嚴(yán)格評(píng)估參訓(xùn)人員操作訓(xùn)練和模擬訓(xùn)練的表現(xiàn)給予客觀評(píng)價(jià)與反饋，整個(gè)評(píng)估過(guò)程規(guī)范有序。

表1 美國(guó)海軍醫(yī)務(wù)人員部署前創(chuàng)傷培訓(xùn)課程

1.2 培訓(xùn)管理制度與個(gè)人晉升及職業(yè)發(fā)展密切關(guān)聯(lián) 美軍戰(zhàn)傷救治課程體系納入美軍醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，根據(jù)不同崗位的醫(yī)務(wù)人員設(shè)置不同課程內(nèi)容，并且強(qiáng)制要求每3～5年重新進(jìn)行一次能力考試。經(jīng)過(guò)考核后才能獲得相應(yīng)組織頒發(fā)的證書(shū)。而且美軍醫(yī)務(wù)人員晉職晉銜根據(jù)其軍事任職訓(xùn)練考核成績(jī)等條件綜合確定[5]，其中戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)是軍事任職培訓(xùn)重要內(nèi)容。我院醫(yī)務(wù)人員曾參加“環(huán)太軍演-2014”及“環(huán)太軍演-2016”并與美國(guó)醫(yī)院船“仁慈號(hào)”互訪，發(fā)現(xiàn)美軍的確嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)考核與晉職晉銜掛鉤的規(guī)定。美軍結(jié)合環(huán)太軍演組織醫(yī)院船軍醫(yī)參加高級(jí)創(chuàng)傷生命支持、高級(jí)燒傷生命支持等課程，考核不通過(guò)者不頒證并計(jì)入服役檔案，影響軍銜的晉升[6]；考核通過(guò)者也必須在證書(shū)有效期失效前及時(shí)復(fù)訓(xùn)，否則也影響今后的發(fā)展進(jìn)步。在這種嚴(yán)格的制度規(guī)定下，美國(guó)海軍醫(yī)務(wù)人員的戰(zhàn)傷救治能力始終保持較高水平。

1.3 注重培訓(xùn)支撐條件大量投入與更新 為加速戰(zhàn)傷救治新裝備與新技術(shù)的推廣應(yīng)用和效用發(fā)揮，美軍將研發(fā)的新技術(shù)新裝備及時(shí)納入美軍醫(yī)務(wù)人員訓(xùn)練課程中。如美軍新研發(fā)的傷員救治模擬訓(xùn)練系統(tǒng)可以對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)上出現(xiàn)的傷病員情況進(jìn)行模擬，醫(yī)務(wù)人員模擬訓(xùn)練的過(guò)程和最終記錄可由傳感器上傳至考評(píng)系統(tǒng)由專家進(jìn)行評(píng)估。而且美軍在各大醫(yī)療平臺(tái)上配備了大量先進(jìn)的訓(xùn)練模擬人和模擬創(chuàng)傷系統(tǒng)，方便醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)傷救治技術(shù)操作培訓(xùn)[7]。美軍借助虛擬技術(shù)在多個(gè)軍事醫(yī)學(xué)中心建立醫(yī)務(wù)人員模擬訓(xùn)練基地，如將虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)應(yīng)用于模擬訓(xùn)練基地中模擬戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境、軍事訓(xùn)練和演習(xí)的設(shè)置[8-9]。美軍通過(guò)戰(zhàn)傷救治模擬訓(xùn)練的大量投入，使醫(yī)務(wù)人員正確、熟練掌握在戰(zhàn)場(chǎng)一線環(huán)境中救治的各項(xiàng)評(píng)估與處置技術(shù)。

2 我軍戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)現(xiàn)狀與進(jìn)展

2.1 我軍戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練內(nèi)容與實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)有待完善 在推行實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練的浪潮下，我軍在重點(diǎn)研究適用于戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)方面已有初步成果，如海軍軍醫(yī)大學(xué)(原第二軍醫(yī)大學(xué))依托演習(xí)任務(wù)引入部分TCCC教學(xué)模式，從而提升軍校醫(yī)學(xué)生應(yīng)對(duì)實(shí)戰(zhàn)環(huán)境創(chuàng)傷救治能力，提高訓(xùn)練效果[10]。空軍軍醫(yī)大學(xué)(原第四軍醫(yī)大學(xué))提出我軍“高原寒區(qū)TCCC”的概念，拓展多樣化實(shí)戰(zhàn)現(xiàn)場(chǎng)救治技術(shù)[11]。但相比較美軍目前建立的多階段、多角色、多崗位、多任務(wù)的醫(yī)務(wù)人員戰(zhàn)救培訓(xùn)體系，我軍現(xiàn)有戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)從訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)、訓(xùn)練對(duì)象、訓(xùn)練階段等方面尚未形成系統(tǒng)化可實(shí)施的課程體系與考核系統(tǒng)。

2.2 我軍戰(zhàn)傷救治培訓(xùn)管理缺乏真正有效的績(jī)效考評(píng)機(jī)制 相較美軍將戰(zhàn)傷救治課程體系與醫(yī)務(wù)人員繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育接軌的做法，我軍衛(wèi)勤保障訓(xùn)練一直以來(lái)缺少全面系統(tǒng)可量化的考評(píng)機(jī)制，缺乏常態(tài)化持續(xù)的考核制度，缺乏有效的績(jī)效考評(píng)機(jī)制，評(píng)功評(píng)獎(jiǎng)、晉級(jí)調(diào)職與導(dǎo)師及學(xué)員訓(xùn)練參與程度脫節(jié)，無(wú)法有效的調(diào)動(dòng)教與學(xué)兩方面的積極性。

2.3 我軍戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練實(shí)戰(zhàn)性有待加強(qiáng) 我軍30多年未經(jīng)戰(zhàn)事，在長(zhǎng)期和平環(huán)境下，缺乏實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，缺乏基于實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)的戰(zhàn)傷救治數(shù)據(jù)。目前，我軍戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練多停留在理論授課、動(dòng)物單種傷模擬和小批量傷員通過(guò)的模式上，如面臨實(shí)戰(zhàn)環(huán)境下批量傷員救治，將形成嚴(yán)峻考驗(yàn)。從美軍長(zhǎng)期的戰(zhàn)救訓(xùn)練經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，模擬戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練方式亦適于我軍醫(yī)務(wù)人員積累實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)。我軍戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練經(jīng)過(guò)多年發(fā)展，技術(shù)、裝備和訓(xùn)練方式上都有了一定嘗試，但在戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練裝備的先進(jìn)程度和訓(xùn)練水平上仍落后于歐美國(guó)家[12]。

3 啟示與建議

3.1 引入標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模擬課程，提升具有我軍特色的戰(zhàn)場(chǎng)救治實(shí)戰(zhàn)能力 和平時(shí)期，我軍戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練多依靠平時(shí)臨床醫(yī)療技能培訓(xùn)積累經(jīng)驗(yàn)，缺乏實(shí)戰(zhàn)條件下戰(zhàn)傷救治技術(shù)的循證研究。美國(guó)軍隊(duì)基于歷次戰(zhàn)爭(zhēng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的結(jié)果，在戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練方面非常值得學(xué)習(xí)。參考美軍戰(zhàn)傷救治課程體系，積極引進(jìn)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化課程，利用國(guó)際戰(zhàn)傷救護(hù)最新技能標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，為我所用，逐步開(kāi)發(fā)貼近實(shí)際，切實(shí)管用，通俗易懂的，適合我軍的戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練體系。目前，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心作為我軍首家美國(guó)國(guó)家急救醫(yī)師學(xué)會(huì)授權(quán)中心，已舉辦院前創(chuàng)傷生命支持課程2期，同時(shí)作為美國(guó)心臟學(xué)會(huì)授權(quán)中心近5年來(lái)常態(tài)化開(kāi)展基礎(chǔ)生命支持、高級(jí)生命支持等標(biāo)準(zhǔn)化模擬醫(yī)學(xué)課程，完成本單位及海軍基層艦艇軍醫(yī)及航衛(wèi)軍醫(yī)等培訓(xùn)3 000余人次。將戰(zhàn)傷救治課程納入衛(wèi)勤訓(xùn)練計(jì)劃，調(diào)動(dòng)學(xué)員自主性及學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)訓(xùn)練自信心，保證訓(xùn)練效果。力爭(zhēng)在引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化課程方面走在軍隊(duì)前列。

3.2 將戰(zhàn)傷救治納入軍事考核內(nèi)容，提高官兵與教員教與學(xué)的積極性 按照衛(wèi)勤保障訓(xùn)練大綱要求，規(guī)范不同崗位醫(yī)務(wù)人員訓(xùn)練科目、時(shí)間和要求，并制定相應(yīng)的考核標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分細(xì)則，把戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練納入我軍醫(yī)務(wù)人員考評(píng)制度或軍隊(duì)人員年度軍事職業(yè)素養(yǎng)認(rèn)證考核內(nèi)容，作為官兵晉級(jí)晉職的重要依據(jù)，與切身利益緊密銜接，提高官兵參訓(xùn)積極性。優(yōu)秀的師資力量是戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練的基礎(chǔ)，教員調(diào)職晉級(jí)也應(yīng)參照一定機(jī)制與教學(xué)效果及訓(xùn)練成績(jī)掛鉤，激發(fā)教員教學(xué)積極性。

3.3 加快培訓(xùn)方式高科技轉(zhuǎn)化，將最新科研成果運(yùn)用于實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練 為更好提高我軍在未來(lái)實(shí)戰(zhàn)中戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷救治能力，實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練中應(yīng)加快戰(zhàn)場(chǎng)創(chuàng)傷救治訓(xùn)練裝備及技術(shù)科研轉(zhuǎn)化，如采用計(jì)算機(jī)及虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)等高新技術(shù)模擬真實(shí)戰(zhàn)場(chǎng)復(fù)雜環(huán)境[13]，采用人體模型與計(jì)算機(jī)圖像互聯(lián)技術(shù)研發(fā)創(chuàng)傷訓(xùn)練系統(tǒng)或模擬系統(tǒng)，模擬戰(zhàn)場(chǎng)真實(shí)場(chǎng)景，真正做到實(shí)戰(zhàn)實(shí)練，激發(fā)隊(duì)員學(xué)習(xí)積極性，提高衛(wèi)勤保障能力。在2019年第六屆長(zhǎng)城軍事醫(yī)學(xué)論壇上，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心運(yùn)用混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)進(jìn)行戰(zhàn)場(chǎng)急救技術(shù)培訓(xùn)，不僅提高了受訓(xùn)者的興趣度和參與感，而且增強(qiáng)了培訓(xùn)效果，進(jìn)行了有益的探索。

綜上所述，美國(guó)軍隊(duì)?wèi)?zhàn)傷救治培訓(xùn)在課程設(shè)置、培訓(xùn)體制及支撐條件等方面具有極大優(yōu)勢(shì)，快速提高了美國(guó)軍隊(duì)的戰(zhàn)傷救治技術(shù)水平。結(jié)合我軍戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練的現(xiàn)狀，建議豐富戰(zhàn)傷救治實(shí)戰(zhàn)化培訓(xùn)內(nèi)涵，激發(fā)教與學(xué)的動(dòng)力，及時(shí)運(yùn)用高科技手段做好戰(zhàn)救訓(xùn)練，有效提升全軍打贏能力。