異地醫保快速直接結算系統的構建

但秀娟，皇甫明放，史 潔，張 偉

自2017年6月醫保跨省異地就醫直接結算工作在全國各級醫療機構正式開展以來，全國跨省異地直接結算工作穩步推進，異地就醫定點醫療機構數量持續增長，備案人數和直接結算量持續快速增長，截至2019年12月底，跨省異地就醫定點醫療機構為27 608家，國家平臺有效備案人數539.3萬。累計實現跨省異地就醫直接結算424.6萬人次，基金支付1 016.2億元，僅2019年跨省異地就醫直接結算就達272.0萬人次，基金支付383.2億元，均比2018年增長1倍[1]。此舉在方便醫保患者異地就醫、解決看病難問題上取得了十分明顯的成效，是一件惠及廣大人民群眾的民生工程。越來越多的外地患者選擇異地直接結算，當日結算需求也隨之增加，但從北京市醫療機構的具體情況看，來自京外的異地醫保患者數量較大，醫院的審核任務重，結算壓力大，要做到異地就醫患者出院當日結算并不容易，如果不能解決好患者當日結算的問題，患者來京就醫的食住行成本較高，會給患者帶來較大的經濟負擔和時間成本。

當前，不少醫保監管部門對異地醫保患者出院當日直接結算提出了要求。2018年，北京市醫保監管部門倡議各醫院改進服務，盡最大可能滿足患者當日結算需求，提高異地就醫當日結算率。為此，中國人民解放軍總醫院第四醫學中心在管理流程和信息化建設等方面進行全面改進，構建更加完善的異地醫保直接結算管理系統，從2018年7月開始，中心已經能為外地醫保患者實現當日出院即時結算，不用再等待3 d[2]。這一做法深受廣大異地患者歡迎，也得到駐地醫保管理部門充分肯定，一些有益做法希望與同道共同探討與提高，以便更好地服務于越來越多的異地就醫患者。

1 影響醫院異地醫保當日結算率的主要原因

根據文件規定，異地醫保患者住院醫療費用執行就醫地醫療保險規定的支付范圍及有關規定，即就醫地基本醫療保險目錄庫；醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執行參保地政策。就醫地監管部門對異地醫保患者參照本地醫保患者進行管理，因此，醫院異地醫保患者和本地醫保患者一樣，同樣面臨費用被拒付風險。同時，與本地醫保相比，外地醫保患者因結算費用信息流轉過程十分復雜，所涉及的地域和管理部門眾多且地域差異性很大，醫院管理難度更大，費用相關問題和拒付風險也更大。實際工作中我們發現造成異地醫保患者當日結算率不高的原因主要有3個方面。

1.1 醫院信息系統的構建和應用還滿足不了快速結算的需求 結算費用中極易出現不合理用藥和超過適應證使用范圍的項目，問題表現在：①醫生開具的醫囑不符合說明書或醫政要求，單憑醫生記憶很難做到萬無一失，需要構建信息系統對醫保政策進行自動提示；②醫生開具的醫囑項目不符合醫保目錄庫規定的范圍，需要構建信息化管理平臺進行警示或攔截等輔助管理。

1.2 醫院管理流程跟不上現行快速結算的需要 病案完成和歸檔時間滯后，沒有建立快速高效完成病歷和病歷首頁的管理流程和信息化支撐體系；費用審核環節靠后，沒有很好地發揮事前審核和事中審核，病歷和費用集中到事后審核影響了結算速度。

1.3 其他綜合性因素 主要有參保人自身原因、參保人屬地社保機構原因和平臺信息系統不穩定等所致的3方面問題。這些問題醫療機構自身不易解決，影響了結算速度。

2 構建醫院異地醫保快速直接結算系統

當前，服務于臨床、服務于患者的各類醫保信息系統，在各醫院均有不同程度地應用，但在信息化和組織管理2個層面能持續做到有機結合,相互促進，高效銜接的確不易實現。為此，我中心以問題為導向，自2010年起在省部級課題的支持下開始進行醫保綜合管理信息系統的系列研發，2年間陸續開發出系列軟件應用于臨床及各管理部門。后續又根據日常需求進行了功能拓展，形成了系統的醫保患者綜合管理流程與方法，大大減輕了醫務人員工作壓力，提高了管理效能[3]。2018年，我中心在上線使用的綜合管理信息系統基礎上，又針對提高當日結算率做了調整、改造和升級，尤其在信息化和組織管理2個層面形成完整的閉合管理鏈條方面著重進行了嘗試，使當日結算率大大提升。

2.1 信息化層面

2.1.1 設置醫保政策自動提示輔助功能 在各醫生工作站設置診療和藥品項目醫保政策信息提示功能，提示框內容包括：①醫保藥品目錄庫中所列出的適應證：從醫保目錄庫中動態導入數據的方法實現。該項提示功能可以直觀便捷地提示醫生按醫保適應證用藥，較好地控制了超醫保目錄規定用藥問題的出現。②各類藥品說明書規定：從藥典中導入或用掃描說明書的方法實現，后者更加準確但操作復雜，所以我中心采納從藥典導入的方法。該項提示功能可以直觀便捷地提示醫生按說明書規定用藥，較好地解決了超藥品說明書規定問題的出現。③物價文件有特殊說明的：特殊說明一般是對使用范圍、使用量和收費標準的限定和說明，設置物價特殊說明維護功能，物價人員可后續進行維護。該項功能較好解決了超物價規定范圍和對備注內容不了解而出現的問題。④在住院醫生工作站設置醫保出院帶藥量警示信息提示功能，出院帶藥量通常是1周量，特殊情況不超過2周量，系統一般遵循不超過2周量進行限定，軟件可在醫生工作站中做到“超量提示對話框”，以提示醫生避免超量，事后修改延誤結算時間。

上述所有的信息提示功能醫保或物價部門可隨時根據實際情況進行調整維護,目的是加強過程管理，避免審核人員因糾錯內容過多花費大量精力，延誤患者結算時間。

2.1.2 設置醫保患者住院費用押金預警系統 該系統對在院醫保患者的總費用、自付費用進行統計和計算并寫入醫院信息系統相關表中，對醫保住院患者的押金進行全程、實時跟蹤，科室、收費部門、藥房等工作人員均可通過該押金預警系統監控患者費用，提前告知患者續繳，確保患者繳納足額押金，減少醫保患者費用糾紛及欠費情況發生，提高當日結算速度。我中心醫保催費責任人主要是經治醫生，出院結算工作人員提醒和協助科室催費。

2.1.3 在各病區各樓層設置觸摸屏自助查詢系統 觸摸屏自助查詢系統的主要功能為：①可以提供所有收費項目的價格及其醫保報銷屬性查詢，②提供住院費用明細查詢，包括項目分項總額，費用明細清單，每日費用清單查詢。在護士工作站和醫生工作站也設置有費用查詢系統，并可打印每日清單，通過全方位使用上述系統，患者可充分知曉自身醫療項目使用和花費情況，消除疑惑，主動配合費用續繳，盡量減少和消除患者欠費狀態，以提高當日結算速度。

2.1.4 引進合理用藥軟件，對用藥醫囑進行動態監管 合理用藥軟件是以國家藥典為標準，配以權威的藥物知識庫，對醫院的用藥進行全面的審查，實現對藥物的劑量、禁用、慎用、配伍禁忌、相互作用，對患者生理、病理等狀況，對放療、化療、手術等特殊治療期的合理用藥審查，以達到合理用藥，保護患者健康及生命安全，幫助醫生規避用藥差錯和醫療風險，減少和避免醫療事故。軟件管理涉及給藥過程的各個環節，包括藥物種類、劑量、給藥途徑、合并用藥等項目的選擇。軟件包含治療用藥規范模塊、安全用藥審查模塊、合理用藥監管模塊、處方監測與預警模塊、抗菌藥物管理模塊和在線醫藥知識庫模塊等。

通過使用合理用藥軟件，及時糾正了用藥劑量不合理、用藥溶劑不合理、藥物配伍不合理、給藥頻次不合理等問題，有效地規范了臨床醫師的用藥行為，使檢索醫囑的合理性更加準確、方便，為患者安全用藥提供了藥學保障，醫院工作效率和質量都得到了大幅度提升，從而間接保證了出院患者醫囑與費用的合理性，減少了審核工作量，以便順利實現當日結算。

2.2 組織管理層面

2.2.1 堅持合理用藥及抗菌藥物管理制度 成立臨床合理用藥及抗菌藥物管理小組，定期進行合理用藥監測、抗菌藥物管理及臨床藥物監管，發現不合理現象及問題專家進行討論及點評，形成一致意見，按月在院周會通報。重點監管的內容有：①藥占比情況，制定各科室藥占比目標值，每月進行目標考評并通報完成情況；②藥品重點監控品種情況，重點監控中成藥和輔助性用藥的使用量，絕對增長值和相對增長率短期內上升快的科室在周會進行通報提醒；③抗菌藥物管理情況，包括使用率和使用強度，微生物送檢率，Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率情況，圍手術期預防使用抗菌藥物品種選擇合理性情況，口服藥專項點評和大處方處理意見等，持續改進臨床用藥管理，最大限度保證用藥的合理性。從而間接提高了醫保患者出院費用的審核效率和結算速度。

2.2.2 堅持住院患者醫囑費用科室事前審核制度 醫保患者醫囑費用審核速度的快慢，是提高當日結算率的關鍵所在，為提高審核效率，加快結算速度，規范醫保審核流程，我中心對在醫保患者(北京市醫保和異地結算)辦理出院時新增“醫保出院審核表”(表1)。具體做法是：患者出院時由醫生梳理并填寫本次住院使用的超適應證藥品、耗材、診療、服務等相關項目和數量；由護士復查醫囑和計價項目。醫保辦審核人員根據“審核表”中所填寫內容進行手工處理，以免出現拒付項目。同時要求：①為避免漏費，原則醫保費別患者無特殊情況不得開今日出院；②所填超適應證項目需要與患者簽訂自費協議書，明確為自費項目；③各科室需要將更改費別的項目填寫完整，隨出院病歷送至出院結算處。

表1 醫保患者出院審核表

2.2.3 堅持快速高效的住院患者病歷醫囑費用終末審核 為提高審核工作效率，醫保辦主要根據“醫保患者出院審核表”對每份病歷進行網上查閱，對病歷所記錄的檢查、治療、用藥是否超過醫保限制范圍，是否存在大處方及超劑量用藥、病種是否超過醫保規定等進行重點查看，發現問題及時與醫生聯系并協調解決，最大限度減少醫保違規項目的出現。特別要對高額檢查、貴重藥品和高值耗材進行認真核對，確保患者切身利益。對于共性問題，及時上報并反饋到科室，杜絕類似情況再次發生[4]。

2.2.4 加強患者住院押金的及時催繳 患者住院期間，科室對患者押金使用情況進行全程監控，主管護士應每天查看本科患者押金情況，將欠費情況作為各科早交班固定內容。同時，主管醫生應根據信息系統提示關注患者費用情況，并負責向患者催款，確保押金足額。住院患者辦理結算手續后，各科主管護士負責核實結算收據或通過系統查詢，確認患者離院之前已結賬。此舉即可最大限度提高患者結算速度，又可防止壞賬呆賬的發生。

2.2.5 加強與患者、就醫地經辦機構和參保地經辦機構的溝通協調 異地患者就醫刷卡不成功比較常見，原因比較復雜。刷卡一旦出現問題，先判斷原因，根據信息系統報錯提示及日常工作經驗，跨省異地就醫刷卡不成功的常見原因主要有以下3類：①參保人自身原因所致。此類問題需要結算人員及時囑咐參保人協調屬地更正，實在不能解決的，建議參保人回屬地手工報銷，以免耽誤行程。②參保人屬地社保經辦機構所致。此類問題需要結算人員告知患者及時與參保地聯系，敦促其繳納費用，重新進行備案操作等，通常均可得到妥善解決。③異地結算網絡及平臺不穩定所致，平臺不穩定系統通常會報錯，經辦機構會通過各種渠道下發停機或系統升級通知，建議結算人員錯開高峰時段反復進行試結算[5]。如還不能解決問題，醫院第一時間將參保人員身份證號、故障報錯提示等信息告知就醫地社保經辦機構，特別要及時向就醫地醫保信息中心反饋，由經辦機構和醫保信息中心深入排查原因，分類匯總處理，對無法處理的逐級上報，及時求助解決。一旦系統恢復正常，及時告知參保人辦理結算。表2。

表2 醫保異地結算問題及對策匯總表

3 體會

本中心積極構建和推進異地醫保快速直接結算系統信息化進程，陸續出臺了相應的管理規定，取得了較好的階段性管理成效，但由于異地醫保管理流程復雜，加上醫療內外環境不斷變化等，當日結算率尚不穩定。經過探索實踐，我們一方面充分利用信息技術，開發了一系列信息化管理系統，另一方面加大醫保快速直接結算組織管理，將制度和操作規范植入醫院各相關環節，形成完整的人機閉合管理鏈條，構建了完善的醫保快速直接結算管理體系，在確保醫療質量和醫療秩序的前提下，最大限度地滿足了患者的就醫需求，收到了良好效果。2018年下半年，我中心開始力推上述制度措施，節約了患者寶貴時間，減輕了患者經濟負擔，惠及了數以萬計的患者[6]。從2018年7月至2019年12月，我中心順利完成當日結算患者16 696人次，當日結算率由之前的5.84%提升到了66.30%，2019年當日結算率已達74%，除去院外因素及個別特殊情況，當日結算率已接近100%。以每位患者平均3 d等候時間計算，總計節省患者5萬余天等候時間。為患者及其陪護家屬節省了大量的時間成本和食宿成本，患者和醫保監管部門滿意度均大大提高，取得了明顯的社會效益和經濟效益。