某醫院耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌感染調查及耐藥性監測

田興華，趙德軍

(清鎮市第一人民醫院，清鎮 551400)

鮑曼不動桿菌是臨床常見的條件性致病菌，也 是醫院感染的重要病原菌。鮑曼不動桿菌對環境適應能力強，廣泛存在于醫院環境、人體皮膚和黏膜表面，可引起下呼吸道、泌尿道、腹腔和皮膚軟組織等機體多部位感染，甚至引起醫院感染的暴發流行[1]。隨著各種侵入性診療操作技術和廣譜抗菌藥物在臨床的使用，鮑曼不動桿菌的感染率呈現上升趨勢，臨床標本中的分離率已超過銅綠假單胞菌，躍居成為非發酵革蘭陰性桿菌的首位病原菌[2]。鮑曼不動桿菌的耐藥機制復雜，致使其對臨床常用抗菌藥物耐藥嚴重，是臨床治療面臨的棘手問題[3-5]，醫療界稱之為“革蘭陰性桿菌中的MRSA”。碳青霉烯類抗菌藥物曾被認為是治療鮑曼不動桿菌感染最有效的藥物，是治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的最后一道防線。然而，隨著碳青霉烯類抗菌藥物的大量使用，對碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌(Carbapenem resistant Acinetobacter baumanni，CRAB)的檢出率逐漸增加。據中國細菌耐藥監測網(CHINET)提供的資料[6]顯示，CRAB的檢出率從2005年的32.9%上升到2014年的65.8%，CRAB的感染形勢非常嚴峻。本研究對某醫院2016年—2019年CRAB感染趨勢及耐藥性進行分析，為抗菌藥物的合理使用提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016年1月—2019年12月某縣級三級綜合醫院收治患者送檢的各種臨床標本中分離出來的鮑曼不動桿菌292株(剔除相同患者同一類型標本分離出來的重復菌株，統計藥敏結果時計入第一株)。

1.2 細菌鑒定及藥敏試驗

采用梅里埃VITEK 2-compact分析儀及配套的鑒定卡、藥敏卡進行細菌菌種鑒定和藥敏試驗。藥敏試驗的結果判斷根據CLSI當年的標準進行。

1.3 質控菌株

金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、大腸埃希菌(ATCC 25922)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)和糞腸球菌(ATCC 29212)來源于貴州省臨床檢驗中心。

1.4 CRAB的判定

研究資料中對于CRAB的判定是指對亞胺培南耐藥的鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥性由VITEK-2 Compact分析儀根據CLSI標準自動判定，對于儀器判定有疑問的結果采取經再次復核或其他方法學進行確認。

1.5 統計學處理

采用WHONET 5.6軟件及SPSS 20.0進行數據分析，計數資料采用例數和檢出率(%)來表示，比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CRAB的檢出情況

4年間，該醫院各種臨床標本共分離出鮑曼不動桿菌292株，其中CRAB有68株，檢出率為23.3%。2016年—2019年，CRAB的檢出率分別為5.6%、30.7%、30.8%、26.3%，呈上升趨勢(x2=11.81，P＜0.01)，結果見表1。

2.2 CRAB的病區檢出情況

CRAB檢出率以ICU病區最高，占72.6%，其次是神經外科和呼吸內科，分別占31.8%、19.0%，結果見表2。ICU病區與非ICU病區檢出率比較具有顯著性差異(x2=107.06，P＜0.01)。

2.3 CRAB的病區分布情況

68株CRAB全部分離自住院患者，來源于ICU病區最為多見，占66.2%，神經外科和呼吸內科居二、三位，分別為10.3%、5.9%，結果見表3。

2.4 CRAB的標本來源

標本來源以痰液為主，占80.9%，其次是傷口膿液和血液，分別占7.3%、5.9%，結果見表4。

2.5 CRAB對抗菌藥物的耐藥性

通過耐藥性比較分析，CRAB對11種抗菌藥物的耐藥性顯著高于非CRAB(P均＜0.01)，CRAB對臨床常用抗菌藥物呈現廣泛耐藥，對多數抗菌藥物的耐藥率＞80.0%，僅替加環素的耐藥率＜30.0%，結果見表5。

表1 2016—2019年CRAB的檢出情況

表2 CRAB的病區檢出情況

3 討論

碳青霉烯類抗菌藥物屬于特殊使用級抗菌藥物，具有抗菌譜廣、毒性低、抗菌活性強、對β-內酰胺酶高度穩定且與頭孢類抗菌藥物不存在交叉耐藥等優點，是臨床上公認的治療多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的最佳選擇。但是，由于臨床的廣泛使用，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥菌株持續增加并在全球范圍廣泛傳播。現有的研究[7-9]表明，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥機制與碳青霉烯酶的產生、生物膜的形成、外膜微孔蛋白OprD2基因缺失或改變等有關，其中OXA-23型碳青霉烯酶的產生是耐藥的最主要原因。OXA-23酶存在于細菌質粒或染色體上，通過可移動元件如轉座子或質粒在不同種屬的細菌之間進行傳播[10-11]，造成鮑曼不動桿菌具有快速獲得耐藥性的能力。

不同醫院和不同時間CRAB檢出率不同，溫開鎮[12]等報道2016年福建晉江市的檢出率為60.5%(以對亞胺培南耐藥為判斷標準，以下如同)；劉麗等[13]報道2016年黑龍江齊齊哈爾市的檢出率為31.3%；高凱杰等[14]報道2017年河南鄭州市的檢出率為61.8%；任宏濤等[15]報道2017年河北邢臺市的檢出率為61.1%；巴特爾等[16]報道2017年內蒙古鄂爾多斯市的檢出率為42.8%；胡志軍等[17]報道2017年安徽銅陵市的檢出率為80.3%；黃湘寧等[18]報道2017年四川省的檢出率為56.6%；胡付品等[19]報道2017年全國的平均檢出率66.7%。本研究資料的檢出率為23.3%，處于較低水平，可能是由于該院是一所縣級三級綜合醫院，收治的危重癥患者有限，碳青霉烯類抗菌藥物使用頻率相對較低有關。2016年—2019年，CRAB的檢出率呈上升趨勢(x2=11.81，P＜0.01)。同一醫院不同病區之間CRAB的檢出率具有差異，ICU以72.6%的檢出率為最高，其次是神經外科和呼吸內科，分別為31.8%、19.0%。ICU病區CRAB的檢出率顯著高于非ICU病區(x2=107.06，P＜0.01)，可能與ICU病區患者接受靜脈置管、氣管插管或切開等侵入性操作相對較多，更容易受到CRAB的感染；其次ICU病區患者病情嚴重，往往需要長時間、大劑量廣譜高效抗菌藥物治療，增加了碳青霉烯類藥物的使用頻率，CRAB檢出率也隨之上升。有研究[20-21]認為，使用碳青霉烯類抗菌藥物的是CRAB產生的重要危險因素。兒科病區的檢出率最低，僅為2.4%，但鑒于兒童用藥具有局限性，臨床治療同樣顯得困難。

表3 CRAB的病區分布情況

表4 CRAB的標本來源

CRAB感染的標本來源以痰液最為多見，占80.9%，提示CRAB主要引起下呼吸道感染為主，與陸丹倩[11]、姜鳳麗等[21]報道相一致。臨床需要做好患者呼吸道的護理，采取相應的防控措施重點干預，以減少CRAB感染的發生。另外，由于呼吸道有大量細菌定植，單純的痰液培養無法確定分離出來的CRAB是來自于上呼吸道定植還是真正病原菌，臨床醫生應綜合患者情況仔細甄別，以免過度治療。

耐藥監測顯示，CRAB對抗菌藥物的耐藥性顯著高于非CRAB(P均＜0.01)。CRAB對臨床常用的β-內酰胺類(頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦)、氨基糖苷類(慶大霉素、妥布霉素)、氟喹諾酮類(環丙沙星、左氧氟沙星)和磺胺類(復方磺胺甲噁唑)等抗菌藥物呈現廣泛耐藥，對多數抗菌藥物的耐藥率＞75.0%，僅替加環素的耐藥率相對較低，為27.9%，臨床可選用的抗菌藥物非常有限。對于多重耐藥CRAB感染，治療應參照藥敏試驗結果合理選用。根據中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識[22]，可選用舒巴坦或含舒巴坦復合制劑的抗菌藥物與氨基糖苷類或氟喹諾酮類抗菌藥物聯合用藥治療方案。

表5 鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

綜上所述，2016年—2019年該醫院CRAB的檢出率呈上升趨勢，CRAB耐藥形式嚴峻，臨床治療非常困難。醫院要進一步加強CRAB感染監測，切實做好CRAB感染患者的防控制度和消毒隔離措施，避免CRAB醫院感染和流行。抗菌藥物選擇性壓力是細菌耐藥產生的重要原因，規范碳青霉烯類抗菌藥物的合理使用已刻不容緩[23-24]。

本研究存在一定不足，由于分析選取的樣本量有限，研究結果可能會存在偏倚；對于CRAB的判定僅以對亞胺培南耐藥作為依據，存在漏檢現象，CRAB實際檢出情況會較研究結果更高。