2017年某縣級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者病原學(xué)標(biāo)本送檢及主要病原菌耐藥性分析

田興華，趙德軍

(清鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院，清鎮(zhèn) 551400)

近年來(lái)，病原菌對(duì)抗菌藥物耐藥性日趨嚴(yán)重，多重耐藥菌(MDRO)感染逐年增多，臨床上被迫選擇更加廣譜、高效的抗菌藥物作為治療方案。然而，隨著各種廣譜、高效抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，又促進(jìn)了耐藥菌的出現(xiàn)，形成一個(gè)惡性循環(huán)[1]?？咕幬锏氖褂门c病原菌耐藥性具有顯著相關(guān)性，抗菌藥物不合理使用甚至濫用造成病原菌耐藥率的不斷上升以及“超級(jí)細(xì)菌”的出現(xiàn)，成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題[2-3]。為了提高感染性疾病的治療水平及減少耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)，2004年原衛(wèi)生部首次頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》來(lái)規(guī)范抗菌藥物的應(yīng)用，之后又相繼于2008年、2009年、2010年、2011年和2015年出臺(tái)了多個(gè)相關(guān)規(guī)范性文件及各種指南以促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。本研究對(duì)2017年某縣級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用情況及主要病原菌耐藥性進(jìn)行調(diào)查分析，旨在了解該縣級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者病原學(xué)送檢現(xiàn)狀及病原菌的耐藥情況，以進(jìn)一步促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月1日—12月31日某縣級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院各臨床科室收治的所有住院患者作為研究對(duì)象。

1.2 方法

利用醫(yī)院HIS信息系統(tǒng)、醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)及WHONET 5.6軟件對(duì)2017年該縣級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院各臨床科室收治住院患者抗菌藥物使用率、病原學(xué)送檢率、送檢標(biāo)本類型、病原學(xué)培養(yǎng)陽(yáng)性率、病原菌的構(gòu)成、MDRO檢出及主要病原菌的藥敏結(jié)果等資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3 病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn)

臨床標(biāo)本中病原菌的分離鑒定及藥敏試驗(yàn)采用梅里埃VITEK 2 Compact鑒定分析儀完成，藥敏結(jié)果判斷根據(jù)CLSI 2017年標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

1.4 MDRO的判定

臨床標(biāo)本培養(yǎng)出的所有病原菌根據(jù)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專家共識(shí)》[4]所定義的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行MDRO的判定，本調(diào)查所納入的MDRO包括：產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)腸桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯腸桿菌(CRE)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR-AB)和多重耐藥銅綠假單胞菌(MDR-PA)。

1.5 計(jì)算指標(biāo)

住院患者抗菌藥物使用率＝住院患者中使用抗菌藥物治療人數(shù)/住院患者總?cè)藬?shù)×100.0%；病原學(xué)送檢率＝使用抗菌藥物治療患者中病原學(xué)送檢人數(shù)/使用抗菌藥物治療患者總數(shù)×100.0%。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用率及病原學(xué)送檢率

2017年醫(yī)院共收治住院患者26504例，有14023例患者使用抗菌藥物進(jìn)行治療，抗菌藥物使用率為52.9%。在使用抗菌藥物治療的14023例患者中，有6731例患者進(jìn)行病原學(xué)檢查，病原學(xué)送檢率為48.0%。各病區(qū)患者抗菌藥物使用及病原學(xué)送檢情況見表1。

2.2 標(biāo)本構(gòu)成情況

6731例患者共送檢各種臨床標(biāo)本11540份，標(biāo)本構(gòu)成以呼吸道標(biāo)本(痰液及咽拭子)占首位，其次是血液和陰道分泌物標(biāo)本，結(jié)果見表2。

2.3 病原菌的分布特征

11540 份臨床標(biāo)本共分離出病原菌1596株(未包括真菌)，其中革蘭陰性菌占78.4%，革蘭陽(yáng)性菌占21.6%。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌分離率居前5位，結(jié)果見表3。

2.4 MDRO的檢出情況

1596株病原菌中共檢出MDRO381株，占23.9%，以產(chǎn)ESBLs腸桿菌最為多見，其次是MDRAB及MRSA，檢出少量CRE，未檢出VRE，結(jié)果見表4。

表1 2017年住院患者抗菌藥物使用及病原學(xué)送檢情況

表2 住院患者送檢病原學(xué)標(biāo)本構(gòu)成情況

表3 2017年住院患者感染病原菌的構(gòu)成情況

2.5 主要病原菌的耐藥情況

2.5.1 革蘭陰性菌的耐藥情況

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林高度耐藥，出現(xiàn)少量亞胺培南耐藥菌株，產(chǎn)ESBLs菌株分別占47.8%、34.2%；銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥嚴(yán)重，對(duì)亞胺培南的耐藥率＞30.0%，結(jié)果見表5。

2.5.2 革蘭陽(yáng)性菌耐藥情況

葡萄球菌對(duì)青霉素、紅霉素和克林霉素耐藥嚴(yán)重，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素100.0%敏感，金黃色葡萄球菌中MRSA占31.4%，表皮葡萄球菌中耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)高達(dá)76.7%，結(jié)果見表6。

3 討論

抗菌藥物不規(guī)范使用現(xiàn)象普遍存在于我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不規(guī)范使用抗菌藥物加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加速了細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)及耐藥率的上升[5-6]。獲得有效的病原學(xué)診斷，是指導(dǎo)臨床合理用藥的重要前提，通過(guò)及時(shí)、正確的病原學(xué)送檢，為感染性疾病患者提供個(gè)體化、有針對(duì)性的治療方案，對(duì)于減少耐藥菌的產(chǎn)生顯得至關(guān)重要。調(diào)查結(jié)果顯示，2017年住院患者抗菌藥物使用率和病原學(xué)送檢率分別為52.9%、48.0%，該醫(yī)院是一所縣級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院，抗菌藥物使用率和病原學(xué)送檢率總體達(dá)到了有關(guān)規(guī)定要求(綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率＜60.0%，使用抗菌藥物患者病原學(xué)標(biāo)本的送檢率應(yīng)≥30.0%)。其中，呼吸內(nèi)科、兒科、婦科、泌尿外科及ICU病區(qū)患者抗菌藥物使用率較高(＞70.0%)，主要與以上病區(qū)收治患者多存在細(xì)菌感染有關(guān)；耳鼻喉科、產(chǎn)科、骨科和眼科病區(qū)病原學(xué)送檢率較低(＜20.0%，眼科病區(qū)送檢率0.0%)，說(shuō)明個(gè)別病區(qū)經(jīng)驗(yàn)用藥情況比較嚴(yán)重。微生物實(shí)驗(yàn)室要進(jìn)一步通過(guò)院內(nèi)培訓(xùn)等形式讓臨床醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)到病原學(xué)檢查在指導(dǎo)抗菌藥物應(yīng)用中的重要性，以提高病原學(xué)標(biāo)本的送檢率。

表4 2017年住院患者感染MDRO構(gòu)成情況

表5 主要革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

表6 主要革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率(%)

送檢的11540份臨床標(biāo)本中，呼吸道標(biāo)本(包括痰液及咽拭子)占了51.4%，顯著高于血液(13.4%)、尿液(11.0%)及胸腹水(3.8%)等無(wú)菌部位標(biāo)本的送檢率。呼吸道標(biāo)本的質(zhì)量難以保證，所培養(yǎng)出來(lái)的細(xì)菌不能很好地區(qū)分是定植或是感染，容易誤導(dǎo)臨床用藥。同時(shí)，反復(fù)多次的呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)可能得出不同的細(xì)菌，也給臨床帶來(lái)困惑[7-8]。因此，需要加大無(wú)菌部位標(biāo)本的送檢，盡早獲得患者病原學(xué)結(jié)果，進(jìn)而采取針對(duì)性的靶向治療。

各種臨床標(biāo)本共分離出病原菌1596株，革蘭陰性菌是主要的病原菌(占78.4%)，與文獻(xiàn)[9]報(bào)道相一致。在所分離的病原菌中，MDRO占了近1/4(23.9%)，說(shuō)明該醫(yī)院MDRO感染形勢(shì)不容樂(lè)觀，應(yīng)引起臨床的高度重視。MDRO以產(chǎn)ESBLs腸桿菌占首位，其次是MDR-AB及MRSA。MDRO感染具有復(fù)雜性和難治性，對(duì)常用抗菌藥物呈現(xiàn)廣泛的耐藥性，是臨床面臨的難題[10-11]。隨著MDRO感染不斷增多，臨床需主動(dòng)做好病區(qū)患者M(jìn)DRO的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)和消毒隔離工作，防止MDRO交叉感染及感染暴發(fā)事件的發(fā)生。

病原菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌和陰溝腸桿菌的分離率居前例。耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林高度耐藥，對(duì)哌拉西林/三唑巴坦、頭孢替坦、阿米卡星的耐藥率＜7.0%，出現(xiàn)少量亞胺培南耐藥菌株，大腸埃希菌對(duì)多種抗菌藥物的耐藥率高于肺炎克雷伯菌，主要與大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs菌株檢出率較高有關(guān)；陰溝腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、妥布霉素、慶大霉素、哌拉西林/三唑巴坦及阿米卡星比較敏感，亞胺培南(6.8%)和厄他培南(5.1%)的耐藥率高于頭孢吡肟(3.4%)，這是否與A類碳青霉烯酶的產(chǎn)生和細(xì)胞膜孔蛋白缺失或滲透壓下降并伴隨高產(chǎn)AmpC酶的出現(xiàn)有關(guān)[12]，有待進(jìn)一步深入研究；銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物呈現(xiàn)天然耐藥，對(duì)亞胺培南耐藥率為31.2%，對(duì)妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素的耐藥率較低；鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥情況比較嚴(yán)重，除復(fù)方磺胺甲噁唑和左氧氟沙星外，對(duì)包括亞胺培南在內(nèi)的其他多種抗菌藥物的耐藥率均＞30.0%。革蘭陽(yáng)性菌以金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌多見，MRSA和MRCNS分別占31.4%、76.7%，MRSA遠(yuǎn)低于安徽(50.1%)[13]和湖北(60.0%)[14]的檢出率，與寧夏(30.3%)[15]檢出率相接近；對(duì)青霉素、紅霉素、復(fù)方磺胺甲噁唑等多種抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，萬(wàn)古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素保持100.0%敏感。

綜上所述，2017年該縣級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物的使用率和病原學(xué)送檢率基本合理，病原菌對(duì)部分抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，MDRO感染形勢(shì)嚴(yán)峻。醫(yī)院要繼續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，不斷提高標(biāo)本送檢的積極性，嚴(yán)格規(guī)范抗菌藥物尤其是特殊級(jí)抗菌藥物的使用。病原菌耐藥性受到多種因素影響，由于抗菌藥物使用頻率及地區(qū)間差異，病原菌分布及耐藥特點(diǎn)會(huì)存在不同變化。有研究[16-17]表明，輪換或間歇性使用抗菌藥物，可以延緩耐藥菌的產(chǎn)生。因此，醫(yī)院可定期根據(jù)感染的病原菌分布特點(diǎn)及耐藥性變化，對(duì)抗菌藥物的使用進(jìn)行適當(dāng)優(yōu)化和調(diào)整。