陰溝腸桿菌臨床分布及耐藥性監測分析

趙德軍，田興華

(清鎮市第一人民醫院，清鎮 551400)

陰溝腸桿菌是存在于人和動物腸道的正常菌群，屬于條件致病菌，在機體免疫功能低下時可侵入人體多個器官，引起下呼吸道感染、手術切口感染、泌尿系統感染及中樞神經系統感染等，是醫院感染中的重要病原菌之一[1]。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應用，陰溝腸桿菌的耐藥性逐年增強，引起的難治性感染不斷增多，給臨床治療帶來了困難[2-3]。本研究通過對某綜合醫院2015年—2018年陰溝腸桿菌的分布特征和耐藥性進行探討，為臨床合理使用抗菌藥物及醫院感染的防控提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集2015年1月1日—2018年12月31日某縣級綜合醫院收治患者送檢的各類臨床標本(包括痰液、分泌物、血液、尿液、胸腹水、腦脊液等)中分離的陰溝腸桿菌(已剔除同一患者相同部位分離的重復菌株)共計195株。

1.2 主要儀器及試劑

法國梅里埃公司生產的VITEK-2 Compact細菌鑒定分析儀和配套的鑒定、藥敏檢測卡。

1.3 細菌鑒定及藥敏試驗

各種臨床標本按照《全國臨床檢驗操作規程》(第4版)的要求進行分離培養，分純后采用VITEK 2 Compact分析儀及配套的鑒定卡、藥敏卡進行細菌鑒定及藥敏試驗，藥敏試驗結果判斷參照美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)當年最新的標準執行。

1.4 質控菌株

大腸埃希菌(ATCC 25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC 700603)、銅綠假單胞菌(ATCC 27853)等來源于貴州省臨床檢驗中心。

1.5 統計學處理

采用WHONET 5.6 和SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計數資料使用百分率(%)來表示，組間比較采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 陰溝腸桿菌的分離情況

2015年1月—2018年12月送檢的各種臨床標本共分離出陰溝腸桿菌195株，其中2015年49株，2016年46株，2017年59株，2018年41株。4年間，陰溝腸桿菌的分離率為3.5%，呈現穩定趨勢，結果見表1。

2.2 陰溝腸桿菌的病區分布情況

195株陰溝腸桿菌中有192株(98.5%)來自住院患者，3株(1.5%)來自門診患者，以兒科病區檢出率最多(36.9%)，其次是神經外科(13.3%)及ICU(12.3%)，結果見表2。

2.3 陰溝腸桿菌的標本構成情況

195株陰溝腸桿菌中有69.2%來自痰液標本，15.4%來自分泌物標本。各年度標本來源均以痰液為主，結果見表3。

2.4 陰溝腸桿菌的耐藥情況

陰溝腸桿菌對頭孢唑啉、頭孢替坦高度耐藥(90.0%以上)，對阿米卡星的耐藥率最低(1.5%)；對頭孢吡肟、環丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南和厄他培南的耐藥率＜10.0%。4年的耐藥監測結果顯示，陰溝腸桿菌對頭孢替坦的耐藥率上升明顯；對亞胺培南和厄他培南耐藥率小幅度上升；對阿米卡星的耐藥率趨于平穩。2015—2017年，陰溝腸桿菌對頭孢曲松、氨曲南、頭孢他啶、復方磺胺甲噁唑、慶大霉素、妥布霉素、頭孢吡肟、環丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦和左氧氟沙星等多種抗菌藥物的耐藥率逐年下降，2018年頭孢曲松、復方磺胺甲噁唑、慶大霉素、妥布霉素等抗菌藥物的耐藥率較前兩年比較又出現不同程度的上升，結果見表4。

2.5 不同病區來源陰溝腸桿菌的耐藥情況

對兒科、神經外科和ICU3個主要病區分離陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥性分析顯示，不同病區所分離菌株對抗菌藥物的耐藥情況具有差異，ICU病區分離菌株對抗菌藥物的耐藥情況最為嚴重，神經外科病區耐藥情況次之，兒科病區耐藥性普遍較低，結果見表5。

2.6 不同標本來源陰溝腸桿菌的耐藥情況

痰液標本分離菌株對慶大霉素、妥布霉素、頭孢吡肟、環丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南、厄他培南及阿米卡星的耐藥率高于分泌物標本分離菌株，而頭孢替坦、頭孢曲松、氨曲南、頭孢他啶、復方磺胺甲噁唑的耐藥率低于分泌物標本分離菌株；除頭孢唑啉和頭孢替坦外，分離自尿液標本菌株的耐藥情況高于痰液和分泌物標本來源菌株，結果見表6。

表1 2015—2018年陰溝腸桿菌的分離情況

表2 陰溝腸桿菌的病區分布情況

表3 陰溝腸桿菌的標本構成情況

表4 2015—2018年陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥性(%)

表5 不同科室來源陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥性(%)

3 討論

陰溝腸桿菌可引起機體多部位感染，是醫院感染的重要致病菌。調查結果顯示，2015—2018年該縣級綜合醫院陰溝腸桿菌的分離率在3.2%～4.0%之間，平均分離率為3.5%，略高于2017年四川省的2.8%[4]。所檢出的195株陰溝腸桿菌主要來源于住院患者(98.5%)，以兒科、神經外科和ICU病區多見，標本來源以痰液(69.2%)占首位，各年度標本來源均以痰液為主，分泌物(15.4%)居其次，提示陰溝腸桿菌以呼吸系統感染(定植)多見，與文獻[5-6]報道一致。同時，也與呼吸道標本的容易獲取有很大關系。

表6 不同標本來源陰溝腸桿菌對抗菌藥物的耐藥性(%)

陰溝腸桿菌對頭孢唑啉和頭孢替坦高度耐藥(＞90.0%)，對阿米卡星的耐藥率最低(1.5%)，頭孢吡肟、環丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南和厄他培南等幾種抗菌藥物具有很好的敏感性(耐藥率＜10.0%)。4年的耐藥監測結果顯示，陰溝腸桿菌對頭孢替坦的耐藥率上升明顯，從2015年的85.7%上升到2018年的95.1%(2017年耐藥率高達100.0%)；亞胺培南和厄他培南耐藥率有小幅度上升，分別從2015年的6.1%、4.1%上升到2018年的7.3%、4.9%；阿米卡星的耐藥率呈現平穩狀態(2018年100.0%敏感)；頭孢曲松、氨曲南、頭孢他啶、復方磺胺甲噁唑、慶大霉素、頭孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦和左氧氟沙星等多種抗菌藥物的耐藥率呈逐年下降，這可能與該院抗菌藥物的使用逐步趨于合理及院感防控措施的不斷強化有關。2015—2017年，陰溝腸桿菌對頭孢曲松、氨曲南、復方磺胺甲噁唑、慶大霉素、妥布霉素、頭孢吡肟的耐藥率均下降了10.0%以上；2018年頭孢曲松、復方磺胺甲噁唑、慶大霉素、妥布霉素、頭孢吡肟、環丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦和左氧氟沙星的耐藥率較前兩年比較又出現不同程度的上升?？刂颇退幮栽鲩L是一項長期系統的工程，雖然陰溝腸桿菌對部分抗菌藥物耐藥情況有所好轉，但耐藥形勢仍然不容樂觀，尤其是碳青霉烯類耐藥菌株的出現，為臨床治療帶來新的挑戰[7-9]。研究證實[10-12]，碳青霉烯酶的產生是導致陰溝腸桿菌耐藥的主要原因，該類耐藥菌株常攜帶多種耐藥基因，對臨床常用抗菌藥物普遍耐藥。隨著碳青霉烯類藥物的大量使用，耐藥菌株逐年增加，醫院應將此類菌株作為重點關注對象，避免出現醫院感染的暴發流行。本資料中由于碳青霉烯類耐藥菌株較少，缺乏統計學意義，故未給予統計分析。

抗菌藥物的廣泛應用勢必造成耐藥率的增加，病區間抗菌藥物使用頻度和強度等不同，導致不同病區陰溝腸桿菌的耐藥情況有所差異，及時了解病區耐藥特點，對經驗性用藥具有現實指導意義。通過對兒科、神經外科和ICU3個主要病區所分離陰溝腸桿菌的耐藥情況比較分析，ICU病區分離菌株對抗菌藥物的耐藥情況最為嚴峻，與國內研究[13-15]結果相一致。神經外科病區耐藥情況次之，兒科病區耐藥性普遍較低。ICU病區分離菌株對頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素、頭孢他啶、復方磺胺甲噁唑及哌拉西林/三唑巴坦的耐藥率顯著高于兒科分離菌株(組間x2檢驗比較，P均＜0.05)。這可能與ICU病區患者病情嚴重，抗菌藥物應用時間長、起點高，從而容易篩選出耐藥菌株，而兒科病區患者病情相對較輕(以呼吸道感染最為常見)，抗菌藥物應用時間短及選擇受限有關。不同標本來源陰溝腸桿菌的耐藥情況也存在差異，痰液標本分離菌株對慶大霉素、妥布霉素、頭孢吡肟、環丙沙星、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星、亞胺培南、厄他培南及阿米卡星的耐藥率高于分泌物標本分離菌株，而頭孢替坦、頭孢曲松、氨曲南、頭孢他啶、復方磺胺甲噁唑的耐藥率低于分泌物標本分離菌株；在監測的15種抗菌藥物中，除頭孢唑啉和頭孢替坦外，分離自尿液標本菌株對其他13種抗菌藥物的耐藥率均高于痰液和分泌物標本所分離菌株。耐藥情況差異性是否與感染部位和藥物在各組織的有效水平不同有關[16]，有待更進一步深入研究。

4年的調查結果表明，該綜合醫院陰溝腸桿菌的分離率趨于穩定，陰溝腸桿菌以下呼吸道感染(定植)最為常見，兒科、神經外科、ICU病區住院患者是主要的易感人群，陰溝腸桿菌對多種抗菌藥物的耐藥率呈逐年下降趨勢，不同病區、不同標本來源菌株的耐藥情況存在差異，臨床應進一步重視病原學檢查，根據病區耐藥性的特點，合理選擇抗菌藥物治療。因本研究局限于該縣級綜合醫院，收集的樣本量相對較少，對臨床的指導意義有限，今后將繼續加強陰溝腸桿菌耐藥性的動態監測，為抗菌藥物的合理使用及時提供實驗室依據。