兒童門診藥房發藥差錯分析及對策探討

□ 林奕沨 LIN Yi-feng 林光勇 LIN Guang-yong 朱光輝 ZHU Guang-hui

兒童門診藥房承擔著兒童用藥的審方和調配工作，是門診用藥安全的關鍵環節[1]。藥師在調配和發藥過程中會出現不同的差錯，如果沒有糾正機制，會對兒童和嬰幼兒身心健康造成不良影響，直接影響到醫院的形象。本文收集2018年1月—2019年12月醫院登記在《兒童西藥房差錯登記表》中的220例處方調配差錯，分析原因并提出改進措施。

資料與方法

1.資料來源。醫院2018年1月―2019年12月記錄在《兒童西藥房差錯登記表》中的處方差錯，共220例。對220例處方差錯進行分類、匯總，對差錯原因進行分析，結合本院兒童藥房實際情況探討改進措施。

結果

經對220例差錯處方進行統計分析，發現藥品品種差錯65例，占29.55%；藥品數量差錯60例，占27.27%；用法用量差錯35例，占15.91%；劑型與規格差錯32例，占14.55%；醫生處方差錯18例，占8.18%；其他差錯(發錯患者、包裝相似等)10例，占4.55%，各類差錯構成見表1。

表1 兒童西藥房處方調配差錯及構成

藥物品種差錯基本發生在藥理作用相似或者相同的藥品，如強的松片和強的松龍片，由于藥師沒看清藥名發生差錯；如霧化用藥可必特(吸入用復方異丙托溴銨溶液)和愛全樂(吸入用異丙托溴銨溶液)，容易混淆等。藥品數量差錯基本無特異性，經常由于藥師看錯行或者發藥機槽位異常出現少出或者多出導致。用法用量差錯多為藥師未嚴格執行四查十對制度導致。劑型與規格差錯常發生在相同成分的藥品之中，如雙歧桿菌三聯活菌膠囊和雙歧桿菌三聯活菌散劑等。醫生差錯多為計算機系統和自身原因造成。

差錯原因分析

1.人員因素

1.1藥師因素。(1)我院藥房藥師，實行每三個月輪轉制，尤其是兒童西藥房人員流動性大，對于藥品的擺放、品種、規格、劑型等都需要一定的時間熟悉，在工作交接初期容易造成差錯。(2)窗口藥師未嚴格執行處方調劑的四查十對制度[2]，調劑藥師調配處方時不夠仔細或藥學相關專業知識掌握不夠，也會造成差錯。(3)藥師調配處方時過度依賴于自動發藥機，發藥機少出藥或多出藥未進行核對，也是差錯原因之一。

1.2醫師因素。部分醫生對門診處方操作系統不夠熟練或者出現按鍵錯誤等，導致藥品品種和數量、用法用量、規格、劑型、用藥次數等出現差錯，這也是造成差錯原因之一。比如順爾寧有4mg、5mg、10mg三種規格，含有布洛芬成分有美林、吉浩、芬必得三個品種，對乙酰氨基酚有滴劑和栓劑兩種，西替利嗪滴劑使用量是5～10滴，但經常有醫師打成幾毫升，導致劑量成倍增加等因素，醫生稍有疏忽就會造成差錯。

1.3患者因素。我院(兒童醫院)處方每天近3000張，患兒人數多是造成差錯的原因之一；有些患者同名同姓，有些患者姓名不同但處方相同，窗口排隊人數多，患者等待時間長、心情煩躁，干擾藥師發藥，導致藥師用藥交代不清晰等也是造成差錯的原因之一。

2.環境因素

2.1自動發藥機。自動發藥機軌道傳送帶噪音大，使人耳朵發悶，且經常性出現藥品掉落差錯，智能存儲柜經常性出現定位錯誤、槽位藥品錯誤或不定位現象等，藥師一旦形成依賴自動發藥機之后，就會潛意識里不看藥槽里的藥進行配置[3]，這些都是導致差錯的原因。

2.2發藥窗口環境。我院窗口設計屬于半開放式窗口，經常發生幾個患兒家長同一時間咨詢問題，導致藥師分心，且處方量大，窗口排隊人數多，有患者插隊或者遺失手機和就診卡、病人之間的爭吵等需要藥師協調解決，且藥師需要報名字核對患者身份，經常出現同名同姓或者名字讀音相似等情況[4]。

3.流程因素。我院采用預配候取模式進行發藥，該模式患者人數不多的時候非常有效，但是隨著移動互聯網的發展，大部分患者都是采用移動支付，縮短了處方支付流程，就會導致高峰期窗口藥框疊加，藥師需要耗費更多時間在尋找對應的藥框上，分散了精力，這也是基數大導致出錯的原因之一。

4.管理因素。我院藥品根據藥品劑型、藥理、麻精毒放藥品分類擺放，導致有些同類藥品、同一廠家包裝相似的藥品擺放位置過近，容易造成差錯。特別是有些藥品藥理相反但同一廠家生產的藥品包裝相似(優甲樂和賽治等)，也易造成差錯。

防范差錯舉措

1.提高藥師業務水平與責任心。定期組織科內業務培訓，并考核藥師對專業知識的熟練程度；藥師審核處方時需認真執行四查十對制度，對處方合理性存在疑問要及時與醫生溝通，特別是高燒患兒同時開具兩種退燒藥時要詳細交代如何使用，益生菌藥物的水溫要控制得當，蒙脫石散與其他藥物分開服用等；了解患者在窗口取藥時遇到的常見問題，同時評價藥師在發藥時是否進行用藥交代和指導，鼓勵藥師對自我和對醫生的差錯進行登記，定期進行差錯分析，及時反饋當事人，杜絕下次再犯同樣的錯誤。

2.及時與信息科溝通并完善合理用藥軟件系統，完善醫生診間系統對給藥途徑、頻次等的設定，設置高危藥品單張處方最大劑量和用量。設立藥物咨詢窗口，可以在取藥高峰期協助窗口藥師進行用藥指導和退藥等日常工作，減少外界因素對窗口藥師的干擾，避免“忙中出錯”。

3.及時解決自動發藥機和智能存儲柜出現的問題，或即刻反饋工程師，督促工程師對經常出錯的藥品槽位進行排查和檢修，定期對設備進行維護和保養，每日更換智能藥框電池，以確保設備正常運行。

4.分開存放包裝相似容易混淆的藥品，并確保通知到每一位藥師；退回的藥品認真檢查包裝和有效期，及時歸位，需要冷藏的藥品和麻精藥品不予退藥；對于易混淆的藥品制作圖表并張貼于藥房醒目位置，時刻提示藥師注意，重點提醒實習生和剛輪轉過來的藥師，在發藥窗口內側放置警示牌如“您核對了嗎？”等，讓藥師時時刻刻提醒自己，為兒童安全用藥再加上一道保險[5]。

討論

兒童是特殊的群體，因為年齡小，病情變化快等特點，同時又由于嬰幼兒身體發育不完善，自身免疫能力不足，一旦用藥不合理易發生不良反應，甚至對患兒的生命安全造成威脅，若用藥錯誤，則會導致錯過疾病最佳治療時機。因此，窗口發藥和取藥時的用藥交代顯得尤為重要，通過窗口藥師進行用藥指導，能夠有效提高兒童用藥的合理性和依從性，對其疾病的康復非常有意義[6]。藥師對藥物的不良反應了解充分，可以提前交代患兒父母，使其在使用過程中減少擔憂，提升藥師在公眾心目中的專業形象。

由于藥品的調配與發藥一般是患者診療過程中的最后一環，其服務質量好壞直接影響到兒童的用藥安全與滿意度。窗口發藥直面患兒父母，容易受到制度、設備以及人員等方面的影響，因此必須做好相關方面的管理工作。建立兒童藥房窗口處方差錯登記制度，統計并分析差錯原因，在醫院已開展的管理舉措上，進一步完善改進措施與細化管理，建立健全規章制度，定期對藥師進行培訓與考核，并在科務會上實名表揚與批評，實行獎懲制度。積極與醫院信息科溝通和交流，針對藥師在實際工作中遇到問題與改進建議，充分利用信息化管理手段，對系統程序進行改造升級。窗口藥師要端正工作態度，加強責任心，耐心回答患者的疑問，為患者提供專業、準確、高效、安全的藥學服務[7]，提升兒童用藥的合理性。