社區管理對慢性精神病患者家庭負擔及服藥率的影響

□ 周林艷 ZHOU Lin-yan 黃曉玉 HUANG Xiao-yu 李彥博 LI Yan-bo

精神病也稱為心理障礙疾病，患者的認知、情感、意志、動作行為等心理活動出現持久、明顯異常，使其無法正常的學習、工作及生活，而且病態心理支配下，患者往往有自殺或攻擊、傷害他人的動作行為，具有極高致殘率[1]。另外，精神病病程遷延、反復，對于患者及其家屬均帶來極大的精神壓力和經濟負擔[2]。精神疾病的發病機制是一個復雜而重要的課題，現有資料表明，精神病是腦內生物化學過程紊亂引起大腦功能不正常的結果，但其具體病因尚不清楚[3]。臨床以心理治療作為主要的治療手段，并輔以藥物治療[4]。研究表明，我國精神疾病的發病率較高[5]，但相關精神康復服務尚無法滿足需求。近年來，最大限度調動家庭成員與社會力量，對于精神病患者的康復有積極意義，不僅可預防、減少精神病的復發，還有助于患者重返社會[6]。本研究將進行社區管理影響慢性精神病患者家庭負擔及服藥率的對照研究，旨在為慢性精神病的社區管理提供依據。

資料與方法

1.一般資料。選取2017年10月至2018年10月某社區的慢性精神病患者98例作為研究對象，入組前充分告知患者家屬本研究內容，患者或家屬簽署知情同意書。納入標準：(1)符合中國精神障礙分類與診斷標準第三版中精神疾病的診斷標準[7]；(2)年齡18～65歲；(3)病程超過5年；(4)穩定在社區生活；(5)病情相對穩定；(6)至少有1名直系親屬同住照料。排除標準：(1)嚴重軀體疾病；(2)神經發育遲滯；(3)藥物或酒精濫用史；(4)中途退出者；(5)伴有聾啞及失明等殘疾；(6)自殺高風險者。本研究方案已通過醫院倫理委員會審批。98例慢性精神病患者隨機分為觀察組和對照組，每組49例。

2.方法。兩組患者均接受常規隨訪管理，包括抗精神病藥物治療(根據病情調整用藥方案及常規用藥指導)及定期隨訪(每月上門隨訪1次，每3個月進行危險性評估)。觀察組在此基礎上接受社區管理，管理過程均需患者照料者參與，連續干預12個月，具體管理方案如下：(1)成立社區管理小組，包括精神科醫師、社區護士及預防保健人員等；(2)建立入組患者隨訪檔案，自行編制一般情況調查表收集患者基礎資料，包括患者人口學資料和疾病資料；(3)制定管理計劃，根據患者病情、性格特點及家庭環境制定具體計劃，包括支持性心理治療(每周1次)、健康教育主題講座(每月1次)、團體活動訓練(根據患者病情而定)、社會支持利用(聯合居委會做好社區監護)及組織與經費保障(申請專項資金，為經濟困難者發放免費藥物)；(4)定期評估，及時與醫師溝通評估結果，以便調整治療方案。

3.觀察指標。(1)采用簡明精神病評定量表[8](brief psychiatric rating scale，BPRS)評價患者病情程度，分值范圍18～126分，涵蓋焦慮、缺乏活力、思維障礙、激活性能及敵對猜疑5方面內容，分值越高表明病情越重。(2)采用社會功能缺陷篩選量表[9](social disability screening schedule，SDSS)評價患者社會功能，主要從職業和工作、婚姻職能、父母職能、社會性退縮、家庭外的社會活動、家庭內活動過少、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣和關心以及責任心與計劃性等方面測評，分值范圍0～20分，評分越高表明社會總體功能缺陷越嚴重。(3)精神護理觀察量表[10](nursing observation rating scale，NORS)評價患者康復效果，共38項(剔除項：參加廣播體操和要求出院)，分值范圍0～114分，分值越高表明康復效果越好。(4)疾病家庭負擔量表[11](family burden scale of disease，FBS)評價患者家庭負擔情況，包括經濟負擔、家庭日常活動、家庭娛樂活動、家庭關系、家庭成員軀體健康、家庭成員心理健康，各條目分值越高表明負擔越重。(5)服藥率，服藥患者數/總例數×100%，服藥患者為管理期間至少有1次服藥記錄；規律服藥率，規律服藥患者數/總例數×100%，規律服藥患者為管理期間按照醫囑服藥者。

4.統計學方法。采取SPSS18.0統計學軟件分析處理，服從正態分布的計量數據以均數±標準差(x±s)表示，兩兩均數比較采用t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.兩組患者基線資料的比較。兩組年齡、性別比例、病程、婚姻狀況及受教育年限資料的比較，差異無統計學意義(p＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 患者一般情況[n(%)]

2.兩組患者病情、社會功能及康復效果的比較。干預前，兩組BPRS評分、SDSS評分及NORS評分比較，差異無統計學意義(p＞0.05)；與干預前比較，干預后兩組BPRS評分和SDSS評分明顯降低，NORS評分明顯升高(p＜0.05)，且觀察組BPRS評分和SDSS評分明顯低于對照組，NORS評分明顯高于對照組(p＜0.05),見表2。

3.兩組患者家庭負擔情況的比較。干預前，兩組FBS各條目評分比較，差異無統計學意義(p＞0.05)；干預后，觀察組家庭日常活動、家庭娛樂活動、家庭關系及家庭成員心理健康評分均明顯低于對照組(p＜0.05)，而兩組經濟負擔和家庭成員軀體健康評分比較差異無統計學意義(p＞0.05)，見表3。

4.兩組患者服藥情況的比較。干預前，兩組患者服藥情況比較，差異無統計學意義(p＞0.05)；與干預前比較，干預后兩組服藥率和規律服藥率均明顯提高(p＜0.05)，且觀察組服藥率和規律服藥率高于對照組(p＜0.05)，見表4。

討論

以社區為單位管理精神疾病患者的工作已逐步開展，但尚未形成較完善的系統性方案[12]。本研究結果顯示，對于慢性精神病患者進行社區管理后，患者疾病癥狀總體得到改善，社會適應和社會功能明顯提高，康復效果較好，與文獻報道結果相似[13]，可能原因有：(1)社區聯合專業精神科醫師和護理保健人員，為患者制定個性化管理方案，更為系統、科學地指導患者，可喚起其治愈的信心；(2)社區管理替代隔離管理，可減少患者被孤立感，通過鼓勵、澄清、增能及正強化等支持性心理治療，可糾正患者不良的生活態度及信念，幫助其樹立健康的信念模式，消除悲觀消極、焦慮不安、沖動易怒、傷人傷己等負面情緒與行為；(3)定期舉辦健康教育主題講座，向患者及家屬介紹精神疾病相關知識及應急措施，并為其提供專業的知識解答，提高患者及家屬對疾病的正確認識，對于病情康復具有積極意義；(4)開展團體活動訓練，增強患者日常生活能力，以開放化、人性化管理為其建立和諧的人際關系，增加其社會成就感，提高患者對外界的興趣及娛樂性，不僅有利于患者身心健康，還有助于患者社會功能的恢復；(5)家庭支持在患者的康復過程中也有重要作用，本研究全程要求患者家屬的參與，建立良好的家庭支持系統，糾正患者家屬對疾病的錯誤認識，并幫助家屬實施有效監護。

表2 兩組患者病情、社會功能及康復效果(分，x±s)

表3 兩組患者家庭負擔情況(分，x±s)

表4 兩組患者服藥情況[n(%)]

精神疾病負擔是普遍、復雜、多維的，可對家庭及社會的各個層面造成影響[14]。本研究結果顯示，社區管理后FBS評分中家庭日常活動、家庭娛樂活動、家庭關系及家庭成員心理健康評分明顯降低，提示社區管理對于減輕患者家庭負擔有一定的作用，可能原因有：(1)患者病態行為對家屬身心健康有極大影響，家庭成員間交流減少導致家庭和睦度及親密度降低，社區管理人員通過觀察與分析患者情況，可以及時發現患者家庭關系中的問題和缺陷，包括指責、敵對及過度保護等不良行為，糾正其對疾病的錯誤感觀，有利于改善患者家庭關系；(2)患者康復過程中引導家屬主動參與，讓家屬明確感受到患者的進步和恢復，有利于減少家屬的消極情緒；(3)定期組織團體活動，不僅降低患者社會功能殘疾，還可增進家庭的日常活動性和娛樂活動性。但本研究發現，為經濟困難者發放免費藥物后，并未明顯減輕患者家庭經濟負擔，提示相關幫扶政策還需要不斷完善，幫助患者家庭渡過難關。

另外，慢性精神疾病患者自我照護能力差，服藥不規則會導致疾病復發[15]。本研究結果顯示，通過社區管理可有效改善患者服藥情況，與譚煥君等[16]研究結果相符。社區管理可提高患者的生活能力及社交能力，增強其生活掌控感，同時充分的溝通了解患者內心真實感受及需求，糾正患者對藥物的錯誤認識，對促使其服藥有積極意義。另外，正確引導家屬督促患者用藥，彌補患者自我照護能力的不足，對于患者的恢復也有很大幫助。但本研究未將慢性精神病的不同亞型進行分類比較，其臨床表現、預后及結局情況存在差異，后續將進一步針對不同亞型深入探究社區管理的作用。