4R危機管理在呼吸內科老年住院患者院感防控中的應用

□ 李雪飛 LI Xue-fei 蔣麗遷 JIANG Li-qian 張軍 ZHANG Jun 姜陽群 JIANG Yang-qun

呼吸內科住院患者具有病程較長、癥狀復雜和易反復等特點，涉及疾病種類較多，是醫院感染的多發科室[1]。近年來隨著機械通氣、人工氣道等技術及不同藥物的廣泛應用，在改善患者治療效果的同時也增加了不良反應的發生，從醫院護理管理角度加強感染的防控意義重大[2]。4R危機管理理論最早由美國學者羅伯特·希斯提出，主要由縮減、預備、反應和恢復四部分內容組成，在多個行業的危機管理中具有廣泛的應用[3]。在醫院感染管理中，已有學者對其在多個科室中的應用價值進行了報道，但在降低呼吸內科醫院感染方面報道較少[4-5]。本研究將4R危機管理應用于降低呼吸內科老年患者的醫院感染，取得了良好的效果。

資料與方法

1.研究對象。選取2018年1月至2019年12月在衢州市中醫醫院呼吸內科進行治療的190例老年患者作為研究對象，納入標準：(1)均為呼吸系統疾病入院，符合住院標準。(2)均在我院接受完整治療，未中途出院。(3)患者本人認可本研究中護理模式，簽署知情同意書。(4)臨床資料完整。排除標準：(1)患者存在意識不清、精神障礙等情況無法配合研究者。(2)合并嚴重感染性疾病或惡性腫瘤。(3)住院時間少于7天者。(4)不配合研究者。將兩組患者按照入院先后順序分為觀察組(n=95)和對照組(n=95)。觀察組患者男性52例，女性43例；患者年齡61～86歲，平均70.78±5.64歲；病因：肺部感染34例，慢性阻塞性肺病36例，支氣管哮喘18例，肺氣腫4例，肺膿腫3例。對照組患者男性56例，女性39例；患者61～87歲，平均70.53±5.19歲；病因：肺部感染37例，慢性阻塞性肺病35例，支氣管哮喘19例，肺氣腫3例，肺膿腫1例。兩組患者在性別、年齡、病因等一般性資料方面差異無統計學意義(p＞0.05)，具有可比性。本研究征得醫院醫學倫理委員會審核通過。

2.方法

2.1對照組患者實施常規護理，包括按照標準流程及方式進行用藥指導、液體輸注、生活及心理護理管理。

2.2觀察組患者在對照組的基礎上應用4R危機管理進行護理干預，具體內容包括：(1)縮減階段：由呼吸內科護理經驗豐富人員組成感染管理小組，集中對患者病歷進行綜合評估，根據患者病史、藥物使用、接受有創治療等情況，對感染高危因素進行標記，對所有患者建立針對性護理干預方案；管理小組參照《醫務人員衛生規范》及衛生部《重點部位感染防控指南-呼吸機相關肺炎》對醫院既往制定的護理管理辦法、護理人員工作流程進行相應修訂、完善；組織相關護理人員進行《抗菌藥物臨床應用指導原則》培訓，強化合理用藥意識，完善不良反應上報；強化醫院感染防控意識，對醫院感染“零容忍”；對病房及科室內所用醫療器械加強消毒及維護，淘汰不合格醫療器械，對易存在病原菌定植的器械進行抽檢，并嚴格按照《醫療器械監督管理條例》進行處理。(2)預備階段：重新對科室護理人員手衛生和相關醫療器械操作進行培訓，由科內經驗豐富的人員對每一位護理人員相關操作中的缺陷進行糾正和規范，并在實踐中互相提醒及監督；重新整理護理人員的排班及責任分配，避免出現工作量及工作壓力過大和權責不清等問題，同時對于年資低的護理人員進行心理疏導，使其能正視工作中的各種問題及突發事件；加強病房管理，規范病房物品擺放，提升患者住院舒適度；督促護理人員與患者及家屬進行充分的溝通，對不良事件盡早識別、上報及處理。(3)反應階段：組織護理人員回顧醫院既往感染不良事件，制定呼吸內科感染應急事件預案并對補救措施進行討論，組織專人進行模擬演練，由不同人員扮演感染突發事件中的各個角色，使所有人員能夠識別正常事件及不良事件，明確感染突發事件發生時各崗位職責和工作流程；在應急事件出現時由領導人員進行決策，由護理人員按照流程執行處置方案，并設置專人疏導患者及家屬的緊張情緒，保障事態的有效控制。(4)恢復階段：當危機事件被控制或處理后，感染小組依據已經制定的標準對本次事件中的各方表現進行評估；在醫院管理方面，領導人員對事件起因、經過、結果中的各個要素進行總結，深入分析各環節出現的問題，反思管理工作的不足并加以修正；在護理人員方面，約談相關責任人，幫助其分析原因，由表現較好的人員分享處置經驗，同時督促其他人員對此類事件加以警惕，做到全科室的反思和提高；在患者管理方面，由臨床醫師、營養師及心理醫師等對患者進行綜合評估，由護理人員對醫師意見進行傳達、講解，做好患者的出院管理。通過建立QQ/微信群的方式，實時掌握患者出院后的反饋及后續治療，對于可能出現再入院及其他不良事件的患者盡早發現，在危機擴大前及時處理。此外，由護理部制定意見反饋表，由患者或家屬填寫后及時收集其在住院治療期間的各類問題，針對性地改進工作方法。

3.觀察指標。(1)統計兩組老年患者住院期間的醫院感染情況。(2)通過查閱電子病歷比較兩組老年患者住院天數、抗感染費用及住院總費用。(3)比較兩組患者護理不良事件及投訴事件發生率，采用半開放式問卷調查，了解患者及家屬對護理工作的滿意度，問卷滿分為10分，得分越高，滿意度越高。

4.統計學方法。收集的實驗數據使用SPSS21.0進行分析，實驗數據中符合正態分布的計量資料采用x±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以例數或率表示，兩組比較采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異具有統計學意義。

結果

1.兩組患者醫院感染發生情況比較。觀察組老年患者住院期間醫院感染發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義(p＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者醫院感染情況分布[n(%)]

2.兩組患者住院情況比較。觀察組老年患者平均住院天數、抗感染費用、住院總費用低于對照組，差異具有統計學意義(p＜0.05)，見表2。

3.兩組患者護理結果比較。觀察組患者護理不良事件、投訴事件發生率低于對照組，患者對護理工作滿意度得分高于對照組，差異具有統計學意義(p＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者住院情況(x±s)

表3 兩組患者護理結果

討論

呼吸內科老年患者具有基礎疾病多、身體免疫力相對較差的特點，在長期藥物治療特別是激素類藥物治療下，局部免疫微生態發生改變，而老年患者及其家屬多缺乏防護意識，對醫院感染認識不足，加之長期有創通氣等因素的存在，導致發生院內感染的幾率明顯增加[6-7]。感染一旦發生，輕度的肺部感染往往與呼吸道其他癥狀相重合，導致對其進行早期診斷較為困難，同時由于混合感染的存在，治療難度增加，增加了患者的經濟負擔，對預后產生不良影響，因此有必要從護理管理的角度加強對呼吸內科老年患者的感染管理干預[8]。

4R危機管理是一種以風險流程為主線，涵蓋了事前控制、事中控制和事后控制全程的系統管理模式，四個階段相互獨立又存在緊密的聯系，貫穿危機事件的全程。現今醫學發展不僅對疾病發生后的治療水平做出要求，對不良事件發生前的綜合防御性干預及事件發生后的響應速度、響應質量亦是現代醫學感染管理能力的綜合性體現[9-10]。在4R危機管理理論中，縮減階段代表了通過調整環境、結構、系統及人員的綜合調節，充分改善現存制度或模式的結構性不合理現象，從管理角度降低危機的發生。在預備階段，涉及臨床中的具體實踐，通過強化人員操作、強化風險意識、維護更新醫療器械等方式，對感染因素進行直接針對性的消減工作。在反應階段，強調通過制定應急預案的方式，使相關人員熟悉突發事件的工作流程，減少對緊急事件的慌張感，從而從容、有序、高效地進行相應處理。而恢復階段作為4R階段的末尾，其工作水平對于醫院感染管理工作及相關護理人員的總結提高、患者及家屬對疾病的認知水平及防范再入院具有關鍵的意義[11-13]。

本研究將4R危機管理理論應用于呼吸內科老年患者的護理管理，并比較了兩組老年患者住院期間的感染發生情況、住院情況及護理結果。結果表明，觀察組老年患者住院感染發生率、平均住院時間、抗感染及總住院費用明顯降低。此外，在實施了4R危機管理后，護理人員護理水平具有明顯的提升，護理相關不良事件、投訴事件明顯降低，患者滿意度提高，顯示出了較好的效果。

吳皓等[14]通過Logistic回歸分析，表明氣管鏡、肺穿刺、住院次數、吞咽困難、侵入性操作均為呼吸內科老年患者發生院內感染的相關因素，而感染部位則以下呼吸道感染為主，因此加強這些因素的針對性干預意義重大。目前4R危機管理在呼吸內科中的應用報道少見，限制了其規范制定及發展。在本研究應用過程中，護理工作人員、患者及家屬由于既往認知的水平差異，對該模式的接受意愿也存在程度的不同，因此執行效果存在折扣。呼吸內科老年患者病情復雜且易反復，在接下來的工作中還應對該模式的細節進行進一步探討，為院內感染管理提供有價值的參考[15]。

綜上，本研究證明了4R危機管理可有效降低呼吸內科老年住院患者的院內感染發生率、縮短住院時間，提高護理人員綜合護理能力，值得進行臨床推廣。