區域同質化居家護理模式的構建及應用研究*

□ 馮靜 FENG Jing 王楠 WANG Nan 畢東軍 BI Dong-jun 施歡歡 SHI Huan-huan

黨的十九大以維護全民健康為目標，提出建設“健康中國”的重要戰略，要求為人民群眾提供全方位、全生命周期的健康服務，將醫療衛生服務延伸至社區、家庭[1]。《2018年浙江省人口主要數據公報》[2]公布2018年臺州市常住人口613.9萬人，其中≥60歲老年人口達120余萬，需要長期護理的失能老年人超過20萬，有居家護理需求的達8萬余人。失能、高齡老人的增多，使很多帶病生存的老年人對居家護理服務需求激增，居家老人及家庭照護者亟需延續性護理服務[3]。但以社區衛生服務機構為主導的基層護理服務能力與群眾日益增加的護理需求之間存在較大差距[4]。國際醫療衛生機構認證聯合委員會在同質化管理認證標準中要求，患者在任何醫療區域所得到的服務應是同一水平的，具有相同護理需求的患者得到的護理服務應是同一級別的[5]。即患者在社區衛生服務中心和二級、三級醫院就診時所接受的護理服務水平應該是相同的[6]。本院是市護理學會掛靠單位，一直致力于本市的居家護理服務研究，以期實現建立以社區護士為主體，打造0.5公里居家護理服務圈的目標，自2017年起嘗試基于分級診療構建居家護理區域同質化聯動服務模式，于2017年7月開始在臺州市運行該模式。

研究方法

1.構建基于分級診療的網格化三級聯動居家護理服務模式。將我市行政區域劃分成9個網格，每個網格區域篩選確定1～3家二級甲等及以上綜合性醫院，鄉鎮衛生院及社區衛生服務中心就近與醫院進行上下級資源對接，實現區域內二級及以上醫院通過人才培養、技術支撐、質量監控等落實優質護理資源下沉，充分發揮各層級醫院優勢，讓社區護士成為上門護理的主力軍，使病人能夠就近享受居家護理服務。成立市居家護理服務中心，對申請加入居家護理的基層醫療衛生機構進行統一評估和認證管理，授予“居家護理服務站”資質，在中心統一管理和質量監督下開展工作。出臺居家護理服務相關管理制度和流程，建立、健全居家護理各項制度及標準化操作方案，制定一系列相關制度流程及服務協議，如：入戶安全制度、訪視制度、知情同意書等，按照護理程序對各項護理操作進行標準化。

2.構建同質化居家康復護理技能培訓體系

2.1前期準備。我市共有11所三級醫院，25所二級醫院，136所社區衛生服務中心。為了調查社區衛生服務中心的居家護理服務能力與二級及以上醫院是否存在差距，本研究根據人民群眾需求和居家護理要求，設計理論試卷考查護士居家護理知識掌握情況，總分為100分，考試內容為PICC置管、留置導尿、留置胃管、傷口換藥等常見居家護理的知識點，題型為單選題、填空題、簡答題，各題型成績占比分別為 50%、15%、35%。于2017年6月隨機篩選61所社區衛生服務中心的109名護士和9所醫院(3所三級醫院、6所二級醫院)的103名居家護理小組護士進行考核，基線調查結果顯示，社區護士與二級及以上醫院的居家康復護理水平有較大差距。通過分析，總結了社區護士在理論上和操作上的薄弱環節，為同質化培訓指明方向。

2.2成立居家康復護理技能培訓中心。在市衛健委支持下成立市居家康復護理技能培訓中心，負責培訓體系設計、培訓方案制定、師資隊伍建設、理論技能培訓、學員資質認證和培訓質量監督等工作，對社區衛生醫療機構護理隊伍開展全方位居家護理技能培訓。

2.3組建培訓師資隊伍。中心通過整合二級甲等及以上綜合性醫院護理資源，建立技能培訓實踐單位，形成網格化培訓管理機制，組建理論扎實、技術過硬、服務精湛的居家康復護理培訓師資隊伍。理論培訓授課老師由業內護理專家及資深居家護理工作者擔任，高級職稱人員占80%以上。工作坊技能培訓老師由從事居家護理工作≥3年，年居家護理服務量≥100人次的資深居家護理工作者擔任。臨床技能實踐和居家護理實地操作指導老師由15家技能培訓實踐單位推選后，經過資質審核，理論、技能考核等一系列評估，擇優聘任63名臨床實踐指導老師。

2.4同質化培訓的實施。本研究要求培訓學員為各社區衛生服務中心護理人員，取得護士執照，從事護理崗位工作滿3年。依據階梯式培訓模式[7-8]，制定“理論水平扎實、技能水平夯實、臨床實踐夯實、居家護理切實”的“四實”階梯式培訓方案，分理論培訓、工作坊技能培訓、臨床技能實訓及居家護理實地指導培訓4個階段。理論培訓由中心負責組織實施，共20個學時，授課內容包括居家護理運行模式、社區護士角色定位、居家病人營養管理、居家護理實踐風險評估與注意事項等。工作坊技能培訓共10個學時，8人一個小組，內容包括PICC置管維護、留置胃管、留置導尿等居家護理技能操作，教師現場演示護理操作，指明難點、糾正易錯點，學員通過流程回顧、動手操作、問題反饋、糾錯后再操作4個步驟不斷鞏固。臨床技能實訓采用師徒制方法，依據社區衛生服務中心所在地就近對接區域內技能培訓實踐單位的臨床實踐指導老師，每名指導老師負責4～5名學員的臨床實踐帶教，現場指導學員完成PICC置管維護、留置導尿、留置胃管等操作≥5例次/項。居家護理實地指導要求學員在實踐老師指導下，完成至少一項居家護理操作項目，通過指導老師的實地操作指導，提高居家護理實戰能力，積累居家護理經驗。完成4個階段培訓后，中心對學員進行居家護理資質認證考核，護理理論、技能考核成績≥90分為合格，由居家康復護理技能培訓中心向學員頒發《居家康復護理資質合格證書》。

3.同質化居家護理及雙向轉診。2018年2月依托市居家護理互聯網信息平臺，社區護士應用所學開展居家護理工作，建立由上至下和由下而上“雙向循環”管理機制，發揮優質護理資源輻射效應，實現同質化護理。平臺通過2條途徑實現區域信息共享，一條途徑為患者出院時護士進行評估，將有居家服務需求的患者信息及居家康復計劃導入平臺；另一條途徑為患者從平臺提出居家護理申請，平臺收集兩方面信息，明確相關護理任務，統一實施病情評估，根據患者居住地就近派單至社區。同時，建立網格化疑難患者遠程護理會診和雙向轉診制度，當基層護士碰到疑難棘手的護理問題時，啟動疑難護理會診機制，對接醫院及時響應，根據不同情況實施線上、線下會診；特殊患者社區醫院在平臺上發出轉診申請，由平臺管理員負責聯系對接醫院，實現患者轉診。平臺通過線上服務信息記錄、滿意度反饋、病情評估跟蹤等實現居家護理過程可追溯、效果可跟蹤。

效果評價

1.評價方法

1.1理論及操作考核。2018年1月―2月，通過隨機數字表法從109名社區護士中抽取28名作為試驗組，給予同質化培訓；從9所二級及以上醫院居家護理團隊103名成員中抽取24名作為對照組，接受常規培訓。對照組的納入標準：居家護理小組護士；從事居家護理工作3年以上；年居家護理服務量達100人次以上。試驗組排除標準：排除缺席培訓超過2次及休病假或產假的護士。對兩組分別進行理論和操作考核，滿分均為100分。根據同質化培訓內容設置理論試卷，采用現場閉卷考試的方式，從居家護理運行模式、居家護理風險評估、常見居家護理操作等方面考核兩組護士的專業知識，90分以上為合格；同時對兩組進行留置導尿、傷口換藥操作考核，由4名居家護理臨床實踐指導老師共同擔任評委進行打分，取平均分作為考核分，90分為合格，比較兩組護士理論知識和操作水平的差異。

1.2臨床實際護理能力評價。2018年3月—4月，由4名居家護理臨床實踐指導老師對試驗組及對照組進行留置導尿項目的專項質量檢查，計算社區護士和二級及以上醫院護士居家護理操作的平均得分，連續檢查2個月。評價兩組護士居家護理能力同質化的情況。臨床實際護理能力檢查使用省質控中心制定的《留置導尿操作質量評價標準》進行考核，總分為100分，檢查內容包括護士對知情同意告知的規范性、操作用物準備的準確性、插管操作的規范性和宣教的有效性等。

2.統計學方法。采用SPSS19.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用單因素方差分析進行組間比較，計數資料采用卡方檢驗進行組間比較，以p＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.基線調查結果。109名社區護士和9所二級及以上醫院的103名居家護理小組護士在職稱上經卡方檢驗無明顯差異(p＞0.05)；二級及以上醫院居家護理小組護士的考核成績高于社區護士，差異有統計學意義(p＜0.05)，社區護士與二級及以上醫院的居家康復護理水平有較大差距。詳見表1。

2.培訓后兩組護士理論和操作考核成績比較

表1 社區護士和二級及以上醫院護士職稱及考核成績分布

2.1一般資料。培訓后，從109名社區護士中抽取28名護士作為試驗組，從103名二級及以上醫院居家護理小組成員中抽取24名護士作為對照組，兩組護士均為取得護士執照的女性護理人員，兩組一般資料比較，經卡方檢驗差異無統計學意義(p＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組護士一般情況

2.2兩組護士理論知識及操作技能考核成績比較。接受同質化培訓后，試驗組護士在理論知識和操作技能考核成績得分與對照組差異均無統計學意義(p＞0.05)。見表3。

表3 兩組護士理論知識及操作技能考核成績(分，x±s)

3.兩組護士臨床實際護理能力評價比較。在2個月的專項質量檢查中，兩組均抽查留置導尿患者32例，根據得分對兩組護士的臨床實際護理能力進行比較，差異均無統計學意義(p＞0.05)。見表4。

討論

1.居家護理區域同質化聯動模式促進了社區護士居家護理能力的同質化。有研究顯示，對非內分泌科護士糖尿病護理能力進行同質化管理，能有效提高非內分泌科護士糖尿病專科知識掌握程度、糖尿病護理能力和對低血糖的處理能力[9]；在中醫護理操作技術同質化過程中，有效提高了護士中醫護理能力，提升了中醫護理操作技術的熟練度[10]。可見，同質化可以有效提高護士專科理論知識和臨床實踐技能。本研究通過構建居家護理區域同質化聯動模式，成立市居家康復護理技能培訓中心，整合大型醫院優質護理資源，形成網格化培訓管理機制，結合階梯式培訓方式，達到了區域內護士居家護理服務能力的同質化。調查數據顯示，該模式運行后顯著提升了社區護士居家護理的理論知識，規范了居家護理操作技能，提高了臨床實際護理能力，該模式的運行有助于社區護士居家護理知識和居家操作技能的同質化。

表4 兩組護士臨床實際護理能力評分(分，x±s)

2.居家護理區域同質化聯動模式使區域內醫院居家護理服務水平同質化。蔡盈等[11]在醫聯體內進行兒童內科疾病護理同質化管理，有效整合基層醫院護理資源，實現基層醫院兒科護理服務水平的同質化，促進了基層醫院兒童疾病護理發展。目前護理同質化管理的研究多局限在小范圍內進行，因為大范圍同質化管理的實踐需要多方面的配合，涉及的人力、物力較多，時間跨度較長，難度較大[12]。本研究首次在地級市范圍內實施居家護理同質化，涉及范圍廣、部門多，通過構建基于分級診療的網格化三級聯動居家護理服務模式，建立同質化居家康復護理技能培訓體系，借助互聯網實現信息平臺雙向轉診，搭建了居家護理區域同質化聯動模式，有效促進區域內護士居家護理知識和技能的同質化，達到了區域內居家護理水平的同質化，讓患者在家里能夠享受到二級及以上醫院的優質護理服務，縮短醫院與患者距離，有效推進了分級診療，切實落實“雙下沉，兩提升”，對大范圍同質化護理實施具有重要借鑒意義。

小結

本研究旨在區域范圍內構建同質化的居家護理聯動模式，充分發揮各層級醫院優勢，有效整合醫療資源，提高基層護士居家護理能力，讓社區護士成為上門護理服務的主力軍，同時借助信息化平臺實施區域護理會診及雙向轉診，實現優質護理資源下沉至社區，使區域內居家護理水平同質化，讓患者在家里能夠享受到二級及以上醫院的優質護理服務。但實施中仍存在收費標準不統一、信息端口對接欠完善等問題，下一步將針對問題逐一深入研究，全面優化系統構建，完善信息平臺，基于分級診療進一步推進居家護理服務，最終實現居家護理“閉環”管理和0.5公里居家護理服務圈的目標，為其他地區開展居家護理服務項目提供借鑒和參考。