全科醫療團隊健康管理模式用于社區老年高血壓患者的臨床效果分析

王艾瑩

（北京市豐臺區新村社區衛生服務中心，北京 100070）

高血壓，臨床常見全身性血管疾病，表現為：頭暈、心悸等，易出現腎病、腦出血等并發癥，嚴重影響患者生存質量[1]。高血壓患者采用合理的健康管理模式顯得尤為重要。基于此，筆者以156例高血壓患者為例，應用全科醫療團隊健康管理模式，如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2018年1月-2019年1月期間，選擇我中心收治老年高血壓患者156例，按隨機數字表法，分成對照組和實驗組，各78例。其中對照組，男性患者49例，女性患者29例；最小年齡65歲，最大年齡89歲，平均年齡（75.98±5.39）歲；最短病程1年，最長病程15年，平均病程（8.65±2.35）年。實驗組，男性患者51例，女性患者27例；最小年齡65歲，最大年齡87歲，平均年齡（76.12±5.16）歲；最短病程1年，最長病程16年，平均病程（8.59±2.29）年。本次研究經我院倫理委員會批準，比較兩組性別、年齡、病程等基線資料，經統計學處理，無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

行常規門診治療，包括：口頭健康指導，按醫囑指導患者用藥，電話隨訪等。

1.2.2 實驗組

行全科醫療團隊健康管理模式，即：（1）成立全科醫療團隊，由：全科醫生、全科護士、藥劑師以及康復師等助理人員組成：（2）建立健康檔案：全科醫生與患者簽約，每1年行全方面評估及體檢，對患者進行規范化管理，每1季度行面對面隨訪，及時預計面對面轉診，并追加隨訪。門診有效方式，如：預約復診、手機APP預約及定向分診等，確保患者與簽約醫生形成一對一關系，按照預約時間就診，也可以減少就醫等待時間。也可設立的健康小屋，患者可隨時進行自測血壓。（3）做好高血壓患者的管理工作：指導患者自測血壓，詳細記錄血壓測量結果，為患者及護理人員掌握患者血壓水平提供便利。對于血壓控制較差的患者，可增加測量血壓的次數，總結并給出的解決方法。不定期對患者進行隨訪，掌握患者身體情況。（4）用藥指導：指導正確用藥，糾正錯誤的用藥方法，制定針對性服藥計劃，促使患者更好的控制血壓。

1.3 觀察指標

比較兩組患者干預后，舒張壓、收縮壓變化情況。

采用治療依從性調查問卷，評定兩組患者的治療依從性，百分制，其中：不依從：0-60分；依從：61-80分；完全依從81-100分。依從性=依從率+完全依從率。

1.4 統計學方法

以SPSS21.0軟件，分析、處理研究資料，其中計量資料，（±s）表示，t檢驗；計數資料，[n(%)]表示，x2檢驗；當P＜0.05時，表差異顯著。

2 結 果

2.1 血壓變化情況比較

舒張壓、收縮壓比較，實驗組低于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 血壓變化情況比較（±s，mmHg）

表1 血壓變化情況比較（±s，mmHg）

組別 例數 舒張壓 收縮壓對照組 78 85.63±11.32 154.35±11.54實驗組 78 72.84±9.56 129.57±10.56 t值 - 7.624 13.991 P值 - 0.000 0.000

2.2 依從性比較

對照組，完全依從46（58.97%）例，依從22（28.21%）例，不依從10（12.82%）例，依從性為87.18%（68/78）。實驗組，完全依從59（75.64%）例，依從16（20.51%）例，不依從3（3.85%）例，依從性為96.15%（75/78）。依從性比較，實驗組低于對照組，差異顯著（x2=4.112，P=0.043）。

3 討 論

高血壓為臨床常見慢性病，由環境因素及遺傳因素造成。患者長期高血壓較高，易導致機體重要臟器發生慢性損害或功能障礙[2]。因此，臨床必須重視對患者血壓的控制。在本次研究中，對照組行常規門診治療，實驗組行全科醫療團隊健康管理模式。結果為，舒張壓、收縮壓比較，實驗組低于對照組（96.15%（75/78）VS87.18%（68/78）），差異顯著（P＜0.05）。依從性比較，實驗組低于對照組，差異顯著（x2=4.112，P=0.043）。表明，與常規門診治療相比，全科醫療團隊健康管理模式，具有顯著的應用效果，不僅有效控制患者血壓水平，還提高患者治療依從性。全科醫療團隊健康管理模式，免費為患者測量血壓，加強用藥知識宣傳，提高患者對疾病和用藥的認知，養成良好的生活習慣，提高患者用藥依從性，有助于長期控制與管理患者血。

綜上所述，對于社區老年高血壓患者，應用全科醫療團隊健康管理，應用效果確切，可有效改善患者血壓水平，提高用藥依從性，值得臨床應用和推薦。