微創治療高血壓腦出血25 例體會

汪茂中 李 俊

安徽省潛山市立醫院（安徽 潛山 246300）

高血壓性腦出血（HICH）病機是腦血壓突然升高以致腦血管破裂，乃腦血管常見疾病[1]。目前對高血壓性腦出血治療尚有爭議，以調控血壓、降顱內壓治療、手術為主[2]。CT 定位顱內血腫穿刺軟通道引流術屬于微創定位清除術式，現已取代部分開顱手術、神經內鏡手術成為治療腦部疾病首選方法[3-4]。孫紅星等[5]研究發現，CT 定位顱內血腫穿刺軟通道引流術能減少顱內感染、并發癥，保護腦神經功能。由此，本文回顧分析我院2017 年1 月-2019 年6 月收治的HICH 患者臨床資料，部分給予CT 定位顱內血腫穿刺軟通道引流術治療，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析我院2017 年1 月-2019年6 月收治的HICH 患者臨床資料25 例，其中自愿接受小骨窗開顱微創腦內血腫清除術的患者有12例，納入對照組；另13 例患者自愿接受CT 顱骨鉆孔軟通道腦內血腫引流術治療，納入治療組。對照組患者中男性7 例，女性5 例，年齡41～75 歲，平均年齡（64.57±5.28）歲。入院格拉斯哥昏迷（GCS）5 分以下2 例、5～8 分4 例、9～13 分6 例。出血部位：基底節區出血2 例、頂葉出血6 例、顳葉出血2例、丘腦出血2 例。另13 例患者自愿接受CT 定位顱內血腫穿刺軟通道引流術治療，納入治療組。對照組患者中男性6 例，女性7 例，年齡52～74 歲，平均年齡（68.84±5.21） 歲。入院格拉斯哥昏迷（GCS）5 分以下2 例、5～8 分1 例、9～13 分10 例。出血部位：基底節區出血3 例、額葉出血2 例、頂葉出血1 例、顳葉出血4 例、丘腦出血3 例。兩組HICH 患者年齡、性別、GCS 構成、出血部位比差異比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標準[5]：所有患者均滿足全國腦血管會議制定的HICH 診斷標準。納入知情同意、75 歲以下、有高血壓病史、CT 確診、首次發病、幕下血腫量多于15ml、幕下血腫量多于30ml、血腫位置離腦皮層較遠的患者。排除腦疝、凝血功能障礙、顱內動脈瘤、近1 年內有腦手術史患者。

1.2 方法 對照組患者接受小骨窗開顱微創腦內血腫清除術治療。全麻患者，以血腫最大層面為中心，在外側投影線4～5 cm 直切口，小骨窗開顱。腦皮層做一小切口，逐漸向腦深部尋找血腫腔，在手術頭燈的照射下清除血腫。治療組患者接受CT 定位下顱骨鉆孔軟通道腦內血腫引流術治療。術前使用CT 對腦血腫位置進行定位，選擇穿刺點，做好標記，計算與標志血腫的深度及角度。在CT 室穿刺，置入硅膠管（4 mm），行CT 檢查，確定引流管已達血腫中心，連接注射器負壓抽吸血腫，抽出血腫量不能多于出血量1/3，復查腦CT，根據血腫形態變化調整引流管位置，固定引流管，連接引流裝置，縫合切口。殘余血腫通過血腫腔注入尿激酶予以溶解。

1.3 評價指標 （1）神經功能缺損：術后7 d 采用全國第四次腦血管病學術會議制定的腦卒中患者臨床神經功能缺損評分標準（NDS）[6]評價患者神經功能缺損。輕度功能損傷：0～15 分。中度功能損傷：15～30 分。重度功能損傷：30～45 分。（2）病殘程度：隨訪6 個月參考國際通用腦卒中患者病殘程度評價標準[7]。0 級：患者已經上班，能正常操持家務。1 級：患者生活能夠自理。2 級：患者基本能夠獨立生活。3 級：患者部分生活能夠自理，較復雜生活能力需家屬幫助。4 級：患者能獨立步行。5 級：患者長期臥床，但能坐起。6 級：患者長期臥床，只有部分意識存在。7 級：植物人。（3）外周炎性因子水平：術前及術后15 d 抽取患者肘靜脈血5 ml，離心處理留下血清，檢測降鈣素原（PCT）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）水平。⑷臨床療效：隨訪6 個月參考腦卒中療效標準[8]評價，基本痊愈：HICH 患者NDS程度評分至少減少90%，病殘0 級。顯著進步：HICH 患者NDS 程度評分減少45%～89%，病殘1～3 級。進步：HICH 患者NDS 程 度評分減少18%～44%，病殘級別無變化。無變化：者NDS 程度評分及病殘級別無變化。惡化：HICH 患者神經功能、病殘程度加重。總有效率＝（基本痊愈＋顯著進步＋進步）/總人數×100%。

1.4 統計學方法 HICH 患者全部數據均使用SPSS 22.0 軟件分析，HICH 患者計量資料（年齡、NDS 評分、炎性細胞水平）標準差以（±s）形式表示，采用t檢驗，HICH 患者（出血部位、GCS 構成比、病殘情況、療效）計數資料）比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計算Z值，以P＜0.05 表示數據比較結果差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者神經功能缺損程度比較 兩組患者神經功能缺損程度差異比較有統計學意義，見表1。

表1 兩組患者神經功能缺損程度比較(%)

2.2 兩組患者病殘程度比較 兩組患者病殘程度比差異比較有統計學意義，見表2。

表2 兩組患者病殘程度比較(%)

2.3 兩組患者外周炎性因子水平比較 術前兩組患者外周炎性因子水平差異比較無統計學意義。術后下降，其中治療組患者PCT、hs-CRP 水平低于對照組，差異比較有統計學意義，見表3。

表3 兩組患者外周炎性因子水平比較(±s)

表3 兩組患者外周炎性因子水平比較(±s)

2.4 兩組患者臨床療效比較 治療組臨床總有效率高于對照組，差異比較有統計學意義，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較(%)

3 討論

HICH 病死率及致殘率較高，這與腦出血后大量炎性細胞釋放加重機體運行級聯反應有關[9]。解除顱內壓、清除血腫、抑制炎癥反應是治療HICH主要原則[10]。腦外科微創術式較多，其中CT 定位顱內血腫穿刺軟通道引流術較常用[10-12]。有研究發現[11-13]，CT 引導微創手術在減少機體生理應激反應、腦功能損傷的基礎上能獲得與開顱手術同樣的治療效果。高劍峰等[14]認為，小骨窗開顱微創腦內血腫清除術雖能解除顱內組織機械性壓迫，但在徹底清除腦內血腫時容易誤傷周圍正常組織及遺漏活動性出血點。CT 定位顱內血腫穿刺軟通道引流術可借助CT 定位、引導穿刺、微創負壓抽吸血腫，在安全性上優于小骨窗開顱微創腦內血腫清除術[15]。

本文研究結果顯示，治療組患者術后腦神經功能、0 級、1 級病殘情況較好，大部分患者可生活自理，認知功能未見明顯減弱；提示CT 定位顱內血腫穿刺軟通道引流術能減少HICH 患者神經功能損傷，減輕病殘程度。兩組2 級、3 級、4 級、6 級、7 級病殘情況相似，說明CT 定位顱內血腫穿刺軟通道引流術在減少2 級以上病殘上的價值與小骨窗開顱微創腦內血腫清除術相同。治療組患者機體炎癥反應較小，治療效果較好；提示，CT 定位顱內血腫穿刺軟通道引流術在減少機體炎性因子水平，改善機體炎癥反應、提高清除血腫、解除顱內壓療效較優。

微創手術治療高血壓性腦出血的療效受到肯定，但對醫者操作技能、醫院醫療配置的要求較高。需注意以下幾點：（1）對血腫量較大或血腫部位較深的患者適用軟道穿刺法。（2）微創穿刺點要盡可能避開腦膜中動脈分支及體表結構投影區。（3）重視引流及術后感染。（4）術前CT 探查患者顱內出血點較多，最好使用小骨窗開顱術式。（5）腦疝形成或深度昏迷患者最好采取去骨瓣減壓＋血腫清除術，不建議行單純軟通道引流術。