鎖定鋼板結合拉力螺釘內固定治療鎖骨中段粉碎性骨折的臨床療效

王 碩 張寶嶺 顧紅衛 焦尚起 劉啟明 史建國*

1.中國人民解放軍聯勤保障部隊天津康復療養中心（原解放軍第464 醫院）（天津300381）；2.天津市西青醫院（天津 300380）

鎖骨解剖結構位于人體淺表，鎖骨中段粉碎性骨折主要由直接或間接性暴力所致，如交通傷、運動傷、摔傷等，臨床表現為局部疼痛、腫脹、壓痛、皮下淤血、畸形，及肩關節活動受限[1-2]。近年來主要以手術治療為主，包括骨折塊環扎、克氏針固定、普通鎖骨重建鋼板固定等多種方式，通過有效復位及可靠內固定，可有效減少患者疼痛，利于患者早期功能鍛煉，促進肩關節功能的快速康復[3]。有研究[4]顯示鎖定鋼板結合拉力螺釘內固定治療鎖骨中段粉碎性骨折臨床療效顯著，促進骨折愈合，減輕患者炎癥反應，本研究探討鎖定鋼板結合拉力螺釘內固定治療鎖骨中段粉碎性骨折的臨床療效，為今后鎖骨中段粉碎性骨折提供可靠手術依據，現報道如下。[4]

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年5 月-2019 年1 月我院收治鎖骨中段粉碎性骨折患者92 例，所有患者經影像學檢查確診為鎖骨中段粉碎性骨折，排除合并有凝血功能障礙、其他部位骨折、病理性骨折者。隨機分為觀察組（34 例）和對照1 組（31 例）和對照2組（27 例），觀察組34 例，男16 例，女12 例，年齡18～57 歲，平均（32.49±4.13）歲，致傷原因：交通事故20 例，高處墜落8 例，意外跌倒4 例，運動傷2例；對照1 組31 例，男17 例，女14 例，年齡17～62歲，平均（31.56±4.31）歲，致傷原因：交通事故17例，高處墜落6 例，意外跌倒5 例，運動傷3 例。對照2 組27 例，男15 例，女12 例，年齡19-56 歲，平均（30.16±4.06）歲，致傷原因：交通事故13 例，高處墜落6 例，意外跌倒5 例，運動傷3 例。三組患者一般資料無統計學差異（P＞0.05）[5]。本研究經我院倫理委員會審核通過且患者及家屬知情同意。

1.2 研究方法 對照組1 組接受普通鎖骨重鋼板治療，在臂叢神經阻滯麻醉下于鎖骨做手術切口，有限剝離肌肉及骨折處骨膜組織，顯露骨折斷端，使用絲線捆扎或克氏針臨時固定較大的楔形骨塊，使用普通鎖骨重建鋼板與骨面良好貼合，橋接固定骨折遠近端，去除臨時固定針。對照2 組采用鎖定鋼板治療，手術方式同對照1 組，復位后于鎖骨上方放置鎖定鋼板并固定。觀察組接受鎖定鋼板結合拉力螺釘內固定治療，麻醉方式及手術入路同對照組，復位較大的骨塊并采用拉力螺釘技術固定，之后復位骨折遠近端，于鎖骨上方放置鎖定鋼板并固定。常規放置引流管[6-7]。

1.3 療效判定標準 顯效：肩部疼痛消失，骨折部位完全愈合，肩關節功能評分90 分以上。有效：肩部疼痛明顯減輕，骨折部位愈合，局部有輕微疼痛，不可提取重物和劇烈運動，肩關節功能呢評分70-89分。無效：患者骨折部位未愈合，出現局部疼痛，肩關節功能評分小于69 分。總有效率＝顯效率＋有效率。

1.4 觀察指標 ①手術相關指標：手術時間、出血量、愈合時間、住院時間。②血清炎癥指標：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-6（IL-6）。

1.5 統計學方法 使用SPSS 21.0 進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK 檢驗；計數資料以率和頻數表示，組間比較采Wilcoxon 秩和檢驗及χ2檢驗；檢驗水準a＝0.05。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率（94.12%）高于對照1 組（77.42%）和對照2 組（77.78%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后臨床療效[n(%)]

2.2 兩組手術相關指標比較 觀察組患者骨折愈合時間明顯少于對照1 組和對照2 組，肩關節活動評分高于對照1 組和對照2 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者出血量、手術時間、住院時間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組手術相關指標比較(±s)

表2 觀察組和對照組手術相關指標比較(±s)

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對照1 組和對照2 組比較，*P＜0.05.

2.3 兩組治療前后血清炎癥指標水平比較 治療前，兩組患者TNF-α、IL-1、IL-6 無差異（P＞0.05），治療后兩組TNF-α、IL-1、IL-6 均降低，且觀察組患者血清炎癥指標低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組手術前后血清炎癥指標水平比較(±s，pg/ml)

表3 觀察組和對照組手術前后血清炎癥指標水平比較(±s，pg/ml)

注：與治療前比較，△P＜0.05；與對照1 組和對照2 組比較，*P＜0.05.

3 典型病例

3.1 普通重建鋼板。病例：男，45 歲，左鎖骨粉碎性骨折。

3.2 鎖定重建鋼板。病例：男，49 歲，右鎖骨粉碎性骨折。

3.3 鎖定重建鋼板加拉力螺釘。病例：男，59 歲，左鎖骨粉碎性骨折。

4 討論

由于鎖骨特殊的S 型解剖結構以及周圍肌肉、上肢重力的牽拉，導致鎖骨中段粉碎性骨折具有極不穩定的特點[5-6]。普通鎖骨重建鋼板內固定治療一般對組織尤其是骨膜下剝離相對廣泛，對鋼板的貼服要求較高[7]，一方面不利于骨折愈合，同時在鋼板的塑性過程中，容易降低鋼板的強度，而且在粉碎性骨折的治療中，往往采用橋接技術，更容易降低螺釘對骨的把持[8]。鎖定鋼板本身的內固定支架優勢，不要求與骨的嚴密貼服，避免了對組織的廣泛剝離，有效的保護了骨折周圍的血運[9]；由于骨折的楔形骨塊往往與喙鎖韌帶相聯系，在能夠使用拉力螺釘時，更能增加骨折接觸面積及加強局部的生物力學強度[10-12]。

本研究結果顯示，TNF-α、IL-1 和IL-6 等炎性因子，在鎖定鋼板結合拉力螺釘組，表達明顯降低，可能與術中軟組織的損傷程度相對較低相關，更有可能與局部的生物力學穩定程度更高相關[13]，此結果與楊建華[14]等研究具有一致性。盡管三組在手術時間、出血量、傷口感染、骨折延遲愈合方面沒有統計學差異，但是在骨折愈合時間、肩關節功能方面，觀察組與對照1 組和對照2 組存在統計學差異。我們分析，一方面與骨折局部的穩定性相關，內在穩定性越好，越利于局部血管的長入及骨吸收與改建，利于骨折愈合；另一方面，由于鎖定鋼板系統提供的生物力學穩定性及拉力螺釘提供的骨折斷端的有效接觸，利于肩關節的早期功能鍛煉，在提高肩關節功能評分的同時，更利于局部的血液循環，從而與促進骨折愈合形成正反饋。

鎖定鋼板結拉力螺釘內固定治療鎖骨中段粉碎性骨折的臨床特點：（1）此術式適用范圍光，對不同骨折長度患者甚至是遠端粉碎性骨折均有明確的內固定效果；（2）此手術術中無需暴露肩鎖關節，有效防止肩峰下骨吸收、撞擊等不良反應，有利于肩關節功能恢復；（3）在穩定內固定的基礎上進行韌帶修復重建強度更高，可促進韌帶在無張力下瘢痕愈合，提高內固定穩定性，為骨折端復位提供了良好基礎。

鎖定鋼板結拉力螺釘內固定治療鎖骨中段粉碎性骨折的注意事項：（1）對于術后早期活動強度較大的青壯年患者，應固定更加牢固，避免骨折延遲愈合、鋼板斷裂等情況；（2）鎖定鋼板由于螺釘方向平行骨折遠端下垂方向，容易受軸向應力作用，使螺釘拔除導致內固定失敗，骨折延遲愈合；（3）鎖定鋼板主要靠螺釘、鋼板間穩定角度獲得穩定固定，無法通過鋼板、骨干間摩擦獲得固定，且鋼板變性還可能影響螺釘鎖定，釘孔處應力集中可能引發鋼板斷裂，給骨折愈合造成不良影響。

鎖定鋼板結拉力螺釘內固定治療鎖骨中段粉碎性骨折的適應證：（1）閉合型、單側鎖骨中段粉碎性骨折患者；（2）NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者；禁忌證：（1）開放性、病理性鎖骨遠端骨折患者；（2）陳舊性鎖骨遠端骨折患者；（3）鎖骨遠端骨折病史患者。

綜上所述，臨床療效顯著，減輕炎癥反應，促進骨折愈合，利于實現肩關節功能的快速康復，值得臨床進一步推廣。