社區(qū)動(dòng)脈硬化性心血管疾病的防治

蔡細(xì)旋 王建榜 吳江 李艷君

摘要：隨著人口老齡化的加劇、我國(guó)社區(qū)人群動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的發(fā)病率及死亡率不斷上升，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。因此，早期開展針對(duì)ASCVD有效的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估并采取相應(yīng)的干預(yù)措施對(duì)于社區(qū)動(dòng)脈硬化性心血管疾病的防治具有重要意義。本文就社區(qū)ASCVD疾病防治的優(yōu)勢(shì)、影響社區(qū)ASCVD防治及衛(wèi)生服務(wù)利用率的因素、社區(qū)ASCVD衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容、國(guó)外研究現(xiàn)況進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：動(dòng)脈硬化性心血管疾病; 影響因素;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中圖分類號(hào)：R511.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.012

文章編號(hào)：1006-1959（2020）09-0035-03

Prevention and Treatment of Arteriosclerotic Cardiovascular Diseases in Communities

CAI Xi-xuan1，WANG Jian-bang2，WU Jiang2，LI Yan-jun1

（1.Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Medical College，Xi'an 710038，Shaanxi，China;

2.Hansenzhai Community Health Service Center，Xincheng District，Xian 710000，Shaanxi，China）

Abstract：With the intensification of the aging population， the incidence and mortality of atherosclerotic cardiovascular disease （ASCVD） in the Chinese community are increasing， which seriously affects people's quality of life. Therefore， early assessment of effective risk factors for ASCVD and corresponding intervention measures are of great significance for the prevention and treatment of arteriosclerotic cardiovascular diseases in the community. This article reviews the advantages of community ASCVD disease prevention and treatment， factors affecting community ASCVD prevention and health service utilization， community ASCVD health service content， and the current state of research abroad.

Key words：Atherosclerotic cardiovascular disease;Influencing factors;Community health services

動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）是一種嚴(yán)重危害人民健康和生命安全的疾病。據(jù)報(bào)道[1]，我國(guó)心血管病發(fā)病人數(shù)大約為2.9億，心血管病死亡率約占居民疾病死亡率的40%。因此，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的發(fā)生以及降低動(dòng)脈粥樣硬化患者未來事件的風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，積極開展針對(duì)ASCVD防治的干預(yù)和管理工作是推進(jìn)我國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)取得積極效果的關(guān)鍵，在分級(jí)診療和早期疾病識(shí)別起著重要作用。目前，也有關(guān)于ASCVD基層管理的相關(guān)指南[2]，但一套成熟、公認(rèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施方案仍待研究。本文就社區(qū)ASCVD疾病防治的優(yōu)勢(shì)、影響因素、服務(wù)內(nèi)容、國(guó)外研究現(xiàn)況等進(jìn)行綜述，以期為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心ASCVD防治的發(fā)展提供借鑒和參考。

1社區(qū)ASCVD疾病防治的優(yōu)勢(shì)

隨著"基層首診、雙向轉(zhuǎn)診"分級(jí)診療的持續(xù)開展，以全科（家庭）醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心更能夠基于患者的自身健康狀況及需求提供多方位、連續(xù)的診療、預(yù)防與管理服務(wù)，而且具有就醫(yī)便捷方便、以人為中心、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例高等優(yōu)勢(shì)[3]，決定了ASCVD基層管理是心血管疾病最可行的預(yù)防策略。研究表明[4，5]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重視對(duì)臨床診斷的ASCVD患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，對(duì)具有多重危險(xiǎn)因素或血脂異常等的高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行有效的一級(jí)預(yù)防，能夠有效地降低ASCVD發(fā)病率、致殘致死率、減輕疾病負(fù)擔(dān)，提高社區(qū)服務(wù)質(zhì)量和居民生活質(zhì)量。

2影響社區(qū)ASCVD防治及衛(wèi)生服務(wù)利用率的因素

研究顯示[6]，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中以人為中心、新型、有效的全科醫(yī)療服務(wù)模式能夠有效改善居民健康水平和生活質(zhì)量。影響社區(qū)ASCVD防治及衛(wèi)生服務(wù)利用率的影響因素主要包括社區(qū)人群對(duì)ASCVD防治的認(rèn)識(shí)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)ASCVD防治的服務(wù)意識(shí)和能力。

2.1社區(qū)人群對(duì)ASCVD防治的認(rèn)識(shí)? 隨著分級(jí)診療的開展，社區(qū)成為對(duì)ASCVD人群進(jìn)行一二級(jí)預(yù)防的主戰(zhàn)場(chǎng)。社區(qū)人群對(duì)疾病的認(rèn)知及ASCVD中高危人群使用他汀類藥物的現(xiàn)狀以及服藥的依從性是影響ASCVD防治的重要因素。有研究顯示[7，8]，社區(qū)中老年居民對(duì)冠心病危險(xiǎn)因素的認(rèn)知度普遍較低，進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的意識(shí)較差，因此開展社區(qū)人群ASCVD防治的健康教育或是冠心病等心血管疾病進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的重要干預(yù)手段。有研究顯示[9，10]，服用他汀類藥物進(jìn)行二級(jí)預(yù)防的使用率及依從性較差，缺乏對(duì)藥物在疾病進(jìn)展中作用認(rèn)識(shí)是主要影響因素之一。研究表明[11，12]，通過有效合理的健康教育和家訪后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率也隨著患者健康認(rèn)知水平、對(duì)疾病危害性認(rèn)識(shí)的提高而得到有效的改善。因此，推動(dòng)社區(qū)ASCVD防治進(jìn)程的有效手段是社區(qū)人群行為的改變，而行為改變的前提和基礎(chǔ)是對(duì)疾病的正確認(rèn)知。

2.2社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)ASCVD防治的服務(wù)意識(shí)和能力? 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員對(duì)ASCVD疾病的認(rèn)知度、醫(yī)療水平和服務(wù)能力也是影響患者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)利用率的重要因素[13]。由于社區(qū)就診人群中慢病合并多重心血管因素的患者較為常見，并且日益增多，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員如何對(duì)相關(guān)人群實(shí)現(xiàn)有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及早期的干預(yù)治療、如何對(duì)ASCVD早期防治相關(guān)知識(shí)的宣教落實(shí)到位是ASCVD防治服務(wù)意識(shí)體現(xiàn)的關(guān)鍵。但是目前綜合性二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生中心承擔(dān)的社會(huì)角色仍然以治療ASCVD疾病為主，社區(qū)醫(yī)生對(duì)ASCVD相關(guān)危險(xiǎn)因素的認(rèn)知和評(píng)價(jià)水平較低，導(dǎo)致社區(qū)居民了解醫(yī)學(xué)預(yù)防知識(shí)的渠道和內(nèi)容有限，社區(qū)醫(yī)生及其醫(yī)療團(tuán)隊(duì)依據(jù)指南提供規(guī)范化服務(wù)、規(guī)范化用藥的能力仍需進(jìn)一步提升[14，15]。因此，貫徹落實(shí)"以預(yù)防為基礎(chǔ)"的服務(wù)意識(shí)和"以治療為阻斷疾病進(jìn)程"的能力是社區(qū)提供高質(zhì)量初級(jí)衛(wèi)生保健的重要理念。

3社區(qū)ASCVD衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容

ASCVD是心血管疾病中以動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)的一系列疾病的總稱，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是ASCVD發(fā)展的關(guān)鍵因素，而以"靶向LDL-C治療"的他汀類藥物更是ASCVD一級(jí)和二級(jí)預(yù)防工作中的核心[16]。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為ASCVD防治管理的重要環(huán)節(jié)，應(yīng)提供可持續(xù)性、系統(tǒng)性的高質(zhì)量衛(wèi)生服務(wù)，不僅包括積極有效的健康管理，精準(zhǔn)的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，還應(yīng)該明確掌握他汀類藥物治療的應(yīng)用。

3.1健康教育? 健康教育是由專業(yè)人士組織的具有目的性、引導(dǎo)性、培訓(xùn)性的活動(dòng)，是社區(qū)ASCVD防治必不可少的環(huán)節(jié)[17]。通過改善生活方式和飲食習(xí)慣以促進(jìn)整體心血管健康并降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)是社區(qū)ASCVD防治干預(yù)措施的支柱，提升全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的健康素養(yǎng)（健康教育效果評(píng)價(jià)的關(guān)鍵指標(biāo)），繼而在社區(qū)內(nèi)對(duì)ASCVD患者和高險(xiǎn)人風(fēng)群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，可以更好地了解疾病，促進(jìn)建立健康生活方式[18，19]。社區(qū)服務(wù)中心重點(diǎn)開展ASCVD相關(guān)的健康教育：①針對(duì)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)定期邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院的專科醫(yī)生和相關(guān)營(yíng)養(yǎng)學(xué)醫(yī)師對(duì)社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行專科知識(shí)培訓(xùn)，包括ASCVD的早期診斷、治療和干預(yù)、飲食調(diào)整、血脂異常管理策略等，提高社區(qū)醫(yī)生對(duì)ASCVD的認(rèn)知及健康素養(yǎng)水平，掌握更多的救治方法和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。②針對(duì)ASCVD相關(guān)人群可以通過定期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加相關(guān)合理膳食指導(dǎo)，由醫(yī)生現(xiàn)場(chǎng)介紹ASCVD的基本知識(shí)，幫助患者了解常用藥物的用法和不良反應(yīng)，并進(jìn)行相關(guān)的身心鍛煉活動(dòng)[20]。③針對(duì)ASCVD 高危人群可以通過開展專題講座、義診、發(fā)放宣傳資料等活動(dòng)，提高社區(qū)居民對(duì) ASCVD 疾病的認(rèn)識(shí)，通過改善自己和家人不良的生活習(xí)慣，降低ASCVD危險(xiǎn)因素的水平，預(yù)防ASCVD的發(fā)生[21-24]。

3.2 ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估? 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)對(duì)穩(wěn)健人群進(jìn)行有效的ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是預(yù)防性治療的基石，全科醫(yī)生應(yīng)具備個(gè)體化干預(yù)的能力和估計(jì)患者未來的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的能力，達(dá)到將治療強(qiáng)度與風(fēng)險(xiǎn)水平相匹配[5，25]。目前，運(yùn)用較廣的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型主要是以下3種，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACC）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）的匯集隊(duì)列式（pooled cohort equations，PCE）、Framingham 危險(xiǎn)評(píng)分（Framingham risk score，F(xiàn)RS）和中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（prediction for ASCVD risk in China，China-PAR）等[26]，不同的模型在納入群體、最終事件、計(jì)算方法等方面既有共通點(diǎn)又有差異點(diǎn)，決定了不同的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)不同社會(huì)的依賴性[27]，但最終目的是為全科醫(yī)生提供有意義和可操作的數(shù)據(jù)點(diǎn)，以鼓勵(lì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供者能夠提供更有效、準(zhǔn)確的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從而給予患者必要的生活方式建議或藥物干預(yù)。目前，我國(guó)應(yīng)用最廣泛的China-PAR模型具有定量程度不夠、適用人群?jiǎn)我弧⒋硇韵鄬?duì)不足等缺點(diǎn)，而PCE模型具有定量程度高，針對(duì)ASCVD評(píng)估的敏感度更高，并建議對(duì)處于臨界風(fēng)險(xiǎn)（10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為5%～7.5%）或中度風(fēng)險(xiǎn)（10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為7.5%～20%）的成人考慮“風(fēng)險(xiǎn)增強(qiáng)因素”（即高危種族/民族（如南亞血統(tǒng)）、慢性腎病、早發(fā)性ASCVD家族史、代謝綜合征、慢性炎癥性疾病以及婦女特有的疾病等）及進(jìn)一步的冠狀動(dòng)脈鈣（CAC）評(píng)分，以便對(duì)管理不確定的中危人群進(jìn)行進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，從而判斷是否開始藥物治療[28]。此外，F(xiàn)RS危險(xiǎn)評(píng)分能夠評(píng)估對(duì)心臟/血管年齡，適用范圍廣等優(yōu)勢(shì)[29]。考慮到我國(guó)人群具有老齡化問題嚴(yán)重、同型半胱氨酸水平相對(duì)偏高、卒中發(fā)生率等心血管疾病危險(xiǎn)因素遠(yuǎn)高于歐美國(guó)家，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)選擇合適的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，對(duì)同時(shí)患有兩種或以上慢病患者（多重慢病，Multiple chronic conditions，MCCs）考慮風(fēng)險(xiǎn)增加因素，提供更精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

3.3他汀類藥物治療的應(yīng)用? LDL-C是ASCVD發(fā)病的關(guān)鍵因素[30]。靶向LDL-C治療的主要干預(yù)形式是HMG輔酶A還原酶抑制劑，統(tǒng)稱為他汀類藥物[31]。ACC/AHA和ESC/EAS指南建議對(duì)高危患者進(jìn)行嚴(yán)格的他汀類藥物治療，對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者選用飲食指導(dǎo)[32]。《中國(guó)血脂異常防治指南2016》推薦將中等強(qiáng)度的他汀類藥物作為中國(guó)血脂異常人群的起始藥物，根據(jù)耐受性及不良反應(yīng)調(diào)整用藥[26]。此外，多項(xiàng)研究顯示[34，35]，已確診的ASCVD患者、原發(fā)性低密度脂蛋白升高、糖尿病患者且年齡≥40歲等應(yīng)用他汀類藥物治療能夠明顯降低ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。基層醫(yī)生在評(píng)估患者的整體ASCVD風(fēng)險(xiǎn)時(shí)應(yīng)將治療強(qiáng)度與患者的總體風(fēng)險(xiǎn)相匹配，結(jié)合患者的自身的存在的病理和生理因素選擇合適的藥物進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)，全面保障安全合理用藥[15]。對(duì)他汀類藥物不耐受、膽固醇水平不合格、危險(xiǎn)因素控制困難等患者，應(yīng)考慮調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用[36-38]。

4國(guó)外社區(qū)ASCVD防治現(xiàn)狀

ASCVD的防治強(qiáng)調(diào)的是“重視二級(jí)預(yù)防的管理、一級(jí)預(yù)防的生活指導(dǎo)”，2013年國(guó)際動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)會(huì)（IAS）提出"終身預(yù)防"的觀念，強(qiáng)調(diào)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估要推算到80歲時(shí)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，不分年齡大小，所有會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化的因素（如高血脂、吸煙、高血壓、糖尿病）都需要積極管理[15，39]。美國(guó)《2019年ACC/AHA心血管疾病一級(jí)預(yù)防》指南也指出，基于團(tuán)隊(duì)的社區(qū)醫(yī)療措施是預(yù)防心血管疾病的有效政策，基層醫(yī)生應(yīng)評(píng)估影響個(gè)人健康的要素，以便更好的為患者提供個(gè)體化的健康治理，該指南還強(qiáng)調(diào)，社區(qū)40～75歲正在接受心血管疾病預(yù)防評(píng)估的人群，在開始藥物治療（如抗高血壓治療、他汀類藥物或阿司匹林）之前，應(yīng)接受10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和臨床醫(yī)生與患者之間的風(fēng)險(xiǎn)討論[32]。法國(guó)和加拿大的另外兩項(xiàng)研究表明，醫(yī)療保健提供者（以社區(qū)全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為主）和醫(yī)療保健用戶（包括患者和照顧者）明確的角色定義，是加強(qiáng)社區(qū)護(hù)理的提供可持續(xù)性發(fā)展的關(guān)鍵[40，41]。

5總結(jié)

我國(guó)心血管疾病負(fù)擔(dān)日漸加重，對(duì)ASCVD的防治及控制危險(xiǎn)因素具有重要意義。早期開展針對(duì)ASCVD有效的風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估并采取相應(yīng)的干預(yù)措施對(duì)于社區(qū)動(dòng)脈硬化性心血管疾病的防治有重要意義。加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對(duì)ASCVD防治的認(rèn)認(rèn)識(shí)和服務(wù)能力，通過早期精準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，積極有效的健康教育，他汀類藥物的合理應(yīng)用，進(jìn)而建立個(gè)體化管理和長(zhǎng)期預(yù)防的診療模式。可借鑒國(guó)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)我國(guó)國(guó)情和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點(diǎn)，從ASCVD防治的各級(jí)層面摸索出適合的，易操作和規(guī)范的ASCVD防治社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方案。

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收稿日期：2020-02-24;修回日期：2020-03-11

編輯/杜帆

作者簡(jiǎn)介：蔡細(xì)旋（1995.8-），女，廣東揭陽人，碩士研究生，主要從事全科醫(yī)學(xué)心血管的研究

通訊作者：王建榜（1964.8-）男，陜西西安人，碩士，主任醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科的研究