感染性心內膜炎合并卒中1例并文獻復習

周晶 蒲圣雄

關鍵詞：感染性心內膜炎;腦栓塞

中圖分類號：R742.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.060

文章編號：1006-1959（2020）09-0189-03

1臨床資料

患者，男性，33歲，以“突發言語不能9 小時”于2018年4月5日入院?；颊叱科鸪燥垥r，突然出現嘴角右偏，左側流涎，左上肢活動不靈，言語不能。發病9+小時后就診于我院，行急診頭CT 檢查未見異常，NIHSS評分10分，考慮“急性腦梗死”收入院。入院查體：T：38.9℃，神志清楚，混合性失語，左側中樞性面舌癱瘓，頸阻（-），左側肢體肌力3級，左側巴氏征（+）。輔助檢查：白細胞計數10×109/L，降鈣素原（PCT）0.20 ng/ml。心臟彩超檢查正常。頭部MRI+MRA顯示：左側顳枕葉及右側顳枕交界區急性腦梗塞病灶。MRA未見明顯異常征象，見圖1。入院后第2天患者出現發熱，體溫最高39.5℃，血培養結果回報，4瓶陽性，為草綠色鏈球菌。予以哌拉西林舒巴坦鈉3.75 g，q 8 h 靜滴。使用抗生素3 d后患者體溫恢復正常，患者言語不清癥狀好轉，可與人簡單交流并能正確執行部分指令。左側肢體無力癥狀 也有改善，可在家人攙扶下短距離行走活動，其他神經系統癥狀也同時逐步改善。入院后第10天? 患者雙手指腹出現結節，指甲下出現瘀斑。追問病史，患者訴近10+月來反復出現皮下瘀斑，瘀點及多關節炎，結合患者血培養結果考慮有感染性心內 膜炎存在可能。復查經食道彩超提示二尖瓣表面 贅生物增生。血培養提示感染細菌為變異鏈球菌。診斷：急性腦梗死，感染性心內膜炎。給予青霉素800萬u q 8 h靜滴，同時繼續給予血塞通，腦苷肌肽改善循環營養神經對癥治療。治療后患者語言功能及肢體無力癥狀較入院時進一步改善。入院第12 天復查頭部MRI+MRA 提示雙側顳頂枕葉多發性急性腦梗塞病灶較入院時部分吸收。入院第14天，胸外科會診后建議行換瓣手術治療轉入胸外科進一步治療。

2討論

2.1病因? 我國目前沒有感染性心內膜炎（IE）的患病率確切流行病學數據，研究報道其在歐洲發病率約3/10 萬～7/10 萬[1]。研究顯示[2]，近年來導致IE的病原菌種類已經發生了顯著變化，革蘭陰性桿菌、厭氧球菌明顯增多，導致常見感染細菌類型的比例發生了顯著改變，鏈球菌所致IE的比例有所下降，由90%～95% 降為20%～30%[3]，葡萄球菌的比例則有所增長。但是最常見的感染細菌類型仍然是鏈球菌。本例患者血培養提示感染細菌為變異鏈球菌，與既往報道的常見致病菌類型一致。

2.2臨床特點? 感染性心內膜炎的臨床表現各異。發熱是本病最常見的癥狀，易被誤診為其他感染性疾病[4]，但是老年人或嚴重衰竭的患者可能早期不表現為發熱，如果發熱且為不規則熱型，部分患者可以伴有畏寒、關節疼痛、貧血等全身不適。本例患者在院外有不規則發熱伴輕度貧血及反復關節炎發作表現，于當地醫院考慮普通細菌感染，輸注抗生素后癥狀緩解。因不規范抗生素使用從而導致患者的熱型，發熱原因及臨床癥狀表現不典型，影響醫生對整個疾病過程的判斷而延誤診治。因此，對于不明原因發熱，需要考慮是否合并感染性心內膜炎存在可能。

其次，栓塞也很常見[5]，30%的IE 患者會發生腦、肺、脾栓塞。其出現神經系統并發癥的發病率在20%～40% ，如缺血性卒中、顱內微出血，短暫性腦缺血發作、腦膿腫、動脈瘤、腦膜炎等[6]。最常見的是缺血性腦卒中和腦微出血[7]。在腦血管栓塞方面，大腦中動脈栓塞最為常見[8]，影像學上表現為單個或多個病灶。本例患者以反復卒中樣發作為主要表現，首次發病梗塞病灶位于右側顳枕葉，第2次發病梗塞部位主要位于左側額，顳，頂葉，及右側顳枕葉，并伴有少許出血。其發病部位與既往報道的常見發病部位一致。對于反復卒中樣起病伴發熱的青年患者，在病因學診斷上應該考慮到IE可能。

如果患者出現Osler結節、Janeway損害、Roth斑等特征性癥狀則更支持IE的診斷。本例患者病程長，在整個病程中有反復出現的 Osler 結節，皮下點狀出血癥狀，反復發作，自發緩解，故未引醫生起重視導致診斷延誤。如臨床上遇到有不明原因發熱伴多種小血管損害表現的患者，應予以重視，考慮到IE的可能。

2.3輔助檢查? ①實驗室檢查：血培養是確診IE的實驗方法，為明確病原菌類型及指導抗生素的使用提供實驗室依據。②影像學檢查：經胸心臟彩超（trans thoracic echocardiography，TTE）診斷IE的敏感性為40%～63%;經食道心臟彩超（trans esophageal echocardiography，TEE）診斷IE的敏感性為90%以上。對于TTE未能檢出的疑診病例，肺動脈瓣受累的患者或人工瓣膜所致心內膜炎患者推薦進行TEE檢查。但是對于贅生物<2 mm、贅生物還未形成（或已經脫落）時，超聲心動圖容易出現漏診[9]。本例患 者在首次行TTE檢查時未發現明確瓣膜病變，治療10 d后復查TEE才提示瓣膜有贅生物。對于初始檢查結果陰性者，如果治療1周后仍高度懷疑IE時應復查TTE或TEE[10]。

2.4治療

2.4.1內科治療? IE最重要的治療是早期、長程、足量使用抗生素[11]。研究顯示[12]，抗感染治療可以顯著降低患者卒中風險。既往報道顯示[13]，如果感染性心內膜炎診斷明確或疑診病例，要馬上行經驗性抗生素治療，根據血培養結果回示后再調整抗生素的使用，但是溶栓治療仍然存在爭議。有研究顯示[8]，溶栓治療可增加IE腦栓塞患者的顱內出血發生率，因此不推薦溶栓治療?？鼓幖翱寡“逅幬锏膽靡惨恢贝嬖谳^大爭議，另有研究認為[14]，在IE相關腦卒中發生前服用抗血小板藥物可以預防卒中事件發生，但是ESC指南認為抗血小板藥物在預防IE相關卒中方面證據不足，且不推薦抗凝治療[11]。本例患者在入院早期予以抗血小板聚集治療，血培養結果提示鏈球菌感染后予以抗生素治療，經過積極治療后患者臨床癥狀有說好轉，頭顱MRI顯示病灶范圍較入院時明顯縮小，但目前研究顯示抗血小板聚集藥物并不能降低再栓塞風險，故IE相關腦栓塞是否需要早期抗栓或抗凝治療，值得進一步探討。

2.4.2外科手術治療? 研究顯示[15]，60%的IE腦栓塞患者需要接受心臟手術，但是手術時機仍有爭議，部分學者認為，早期心臟外科手術會使神經系統癥狀再加重。如術中低灌注可能造成缺血加重，同時可能存在術后出血及感染復發等潛在危險。但是也有研究認為[16]，非復雜性IE相關的腦卒中患者在心臟手術后預后良好，而由于心臟手術導致的繼發性腦出血的風險較低。本例患者在急性腦梗塞發病后2周進一步接受了心臟手術治療，治療后未出現明顯神經系統新發癥狀，預后較好。因此，如何平衡手術與并發癥相關風險及患者手術時機的選擇有待進一步的研究和探討。

此外，IE是青年卒中的重要病因之一，研究報道IE所致青年卒中發生率高達11.6%[17]， 如治療不及時可嚴重危及患者生命。因此，加強對IE所致青年卒中的認識和篩查非常重要。

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收稿日期：2019-04-22;修回日期：2019-05-05

編輯/馮清亮

基金項目：川北醫學院附屬醫院科研項目〔編號：[2016]-97號〕

作者簡介：周晶（1983.6-），女，四川閬中人，碩士研究生，主治醫師，主要從事神經內科疾病的診治工作