預見性護理在降低鼻咽癌患者行B超引導下PICC置管脫管效果觀察

韓忠秀，黎容清，唐忠敏，韋靜妮，江錦芳，覃學燕，療 婷，周小梅，梁麗巧

（廣西醫科大學附屬腫瘤醫院，廣西 南寧 530021）

預見性護理是護理人員在實施護理前運用醫學知識全面評估病人病情，對具體病情和發病先兆或潛在誘發因素進行綜合分析，預測并分析病人可能出現的護理問題，確定護理重點，制定護理方案，減輕護理并發癥的發生，提高護理質量。 [1 ，2]文獻報道[3]PICC導管脫出的發生率為5%～31%，脫管發生可影響導管的正常使用及導致非計劃性拔管，影響患者的治療，容易產生護患糾紛。 因此，加強PICC置管脫管的預見性護理非常必要。本研究對2017年1月至2018年12月行B超引導PICC置管鼻咽癌患者100 例采用隨機分組方法分為觀察組和對照組，每組各50例，觀察組給予常規護理+預見性護理，對照組給予常規護理。探討對行B超引導下PICC置管鼻咽癌患者實施預見性護理降低脫管方法的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察組和對照組經病理確診鼻咽癌患者共100例，男78 例，女28例，年齡18～70歲，平均(45±3.52)歲。病理類型：未分化型非角化癌40例，角化性鱗狀細胞癌40例，分化型非角化癌20例。穿刺部位：右肘上貴要靜脈35例，右肘上肱靜脈20例，左肘上貴要靜脈30例，左肘上肱靜脈15例。置管長度35～45 cm，導管保留時間10～140 d。采用隨機分組分為觀察組和對照組各50例，兩組患者在年齡、穿刺肢體及部位等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。入選標準：選擇經病理確診鼻咽癌需放化療的行B超引導PICC置管的患者，年齡18～70歲，Karnofsky（KPS）功能狀態評分≥70分；患者溝通能力良好，依從性好。所有患者符合 PICC 置管的要求，無禁忌癥。

1.2 方法

采用隨機分組的方法，將置管患者分為觀察組和對照組，觀察組給予常規護理+預見性護理，對照組給予常規護理。采用三向瓣膜式PICC 導管( 美國巴德公司生產)置管，成功后記錄其長度和穿刺時間， 更換敷料時觀察并記錄體外導管長度，如發生導管脫出應對導管脫出體外的刻度與原刻度進行對比觀察，并記錄導管脫出體外的長度。

1.3 評價標準

輕度脫管指導管尖端位于上腔靜脈內，脫出長度＜5 cm；中度脫管是指導管尖端在鎖骨下靜脈，脫出長度為5～10 cm；重度脫管是指導管尖端位于外周靜脈內，脫出長度為10～20 cm。

2 常規護理方法

置管前做好相關的導管維護知識宣教，置管后由經過培訓取得維護資格證的護士進行維護。維護時注意評估患者導管處皮膚情況，如果皮膚對貼膜過敏，可以選擇紗布敷料換藥，局部予皮炎平抗過敏藥膏外涂。更換敷貼時，自下而上去除敷貼，同時注意固定好導管，防止將導管帶出體外。消毒皮膚待干后按無張力方法貼膜，由一側到另一側，慢慢撫平，避免貼膜內有氣泡。在肝素帽與導管鏈接處用膠布對折交叉固定，減少左右擺動，導管要在貼膜內，不要暴露在貼膜外。寫上維護信息的膠布將貼膜邊緣封口。對照組予常規護理。責任護士每天觀察并記錄PICC置管后導管刻度、導管外露長度，直到治療結束拔管。

3 預見性護理方法

3.1 置管前預見性護理

觀察組置管前責任護士具體評估患者的病情、穿刺部位靜脈情況、依從性、自理能力等情況，根據靜脈情況選擇合適的導管。除給予常規護理外，對可能出現的并發癥采用電化教育、健康知識小冊子、講座、個別交談等方法對患者及家屬做好相關的健康宣教，評估患者及家屬掌握相關導管維護知識情況，做好效果評價。通過健康教育提高病人對PICC 置管的認知程度和置管依從性，提高患者自我照護能力，避免PICC脫出[4]。

3.2 置管后預見性護理

3.2.1 夏季容易出汗患者

可使用透氣性好的IV3000貼膜，密切觀察貼膜是否有潮濕、松動、卷邊，夏天天氣炎熱，出汗多，應縮短更換貼膜時間。囑患者避免日曬，避免劇烈活動，外出注意防曬。沐浴前用保鮮膜包裹穿刺點超過敷貼上下5cm，上下邊緣用膠布纏2至3圈固定，或使用PICC保護套，避免貼膜受潮弄濕，如果有受潮弄濕要及時更換。

3.2.2 冬季患者穿衣服多，可使用改良病號服

即在衣袖的內側安裝一活動的拉鏈，需要換藥及接液體時打開拉鏈即可，避免穿脫衣服時，拉扯導管導致導管脫出。

3.2.3 年紀大依從性差的患者

反復多次做好相關導管維護知識宣教，年紀大的患者接受新知識能力差，宣教時注意講解時一次信息量不要過大，避免患者接受不了，記不牢，循序漸進，并做好效果評估。協助患者穿脫衣服，穿衣服時先穿置管側，再穿另一側，脫衣服時先脫另一側，再穿置管側，妥善固定導管。

3.2.4 對貼膜過敏的患者

穿刺口周圍及貼膜覆蓋處有皮疹，常規消毒后，局部予皮炎平抗過敏藥膏外涂，再使用Y型紗布敷料固定，外套彈力襪。每1-2 天更換，待皮膚過敏癥狀改善后，可選用9546HPTegadermTM 抗過敏透明貼膜。該貼膜透氣性好，因其有專用的醫用粘膠配方，固定導管牢靠。

3.2.5 置管后

由經過培訓取得PICC導管維護合格證的護士換藥，更換敷料注意換藥手法，揭開貼膜時注意從下到上，貼膜黏貼牢固不易分離時可使用酒精或者生理鹽水浸濕后緩慢分離，避免強行暴力撕扯，同時注意固定好導管，防止牽拉出導管。穿刺部位消毒后待干再貼上貼膜，以防皮膚潮濕致貼膜固定不牢，導致導管脫出。

4 數據處理與分析方法

采用SPSS 19.0統計分析軟件對數據進行整理與統計分析，統計分析方法采用方差分析，x2檢驗等。

5 結 果

兩組PICC脫管發生率觀察組明顯好于對照組，比較差異具有統計學意義（P＜0.05）

表1 兩組PICC脫管發生率及嚴重程度比較[n（%）]

6 討 論

文獻報道[5]發生PICC脫管的原因為護理人員的因素、患者的因素、導管的因素。針對原因做好PICC脫管的預見性護理，評估患者情況采取相應措施，規范PICC操作技術的培訓與管理、優化PICC 維護技術、選擇合適的導管。加強患者及家屬的健康宣教。提高護士專業操作水平及處理問題的能力，提高患者自我照護能力，可有效降低PICC導管脫管的發生。