品管圈活動促進血液透析患者血磷管理質量改進

劉 鶯

（上海市第六人民醫院徐匯分院上海市第八人民醫院腎內科，上海 200235）

血液透析（hemodialysis，HD）患者尿磷排出減少，引起血磷升高。維持性血液透析患者血磷變異較大患者全因死亡和心血管疾病死亡風險高[1]。血磷穩定達標者可能有益于提高維持性血液透析患者生存率。飲食是人體磷的主要來源。根據k/DOQI指南所推薦的CKD-5期患者磷的攝入量在800-1000mg/d的標準[2]。磷的攝入量與每日蛋白質的攝入量有著密切的關系，每100g蛋白質含磷1000-1500g，因此很難做到在限制磷的同時又攝入足夠的蛋白質[3]。品管圈（Quality Control Circle，QCC）就是由在相同、相近或有互補性質工作場所的人們自動自發組成數人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統計工具及品管手法，來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題[4]。我院血液透析中心2016年5月成立品管圈，在2017年活動中確立了“降低血液透析患者高血磷率”為主題，取得了較好的效果。現報道如下。

1 方 法

1.1 成立品管圈

品管圈由血液透析室8名護士組成，其中主管護師2名，護師6名。由一名全日制本科學歷的護師擔任圈長，護士長擔任輔導員。在全體圈成員全部到會時，不記名投票決定以“救腎圈”為圈名，圈徽中紅色腎臟代表鮮活的生命，被白色的雙手捧起代表醫護人員潔凈的雙手，綠色的常青藤圍繞一圈，代表醫護人員與病人團結共同戰勝疾病。其意義在于救助腎病患者的生命，提高生活質量，幫助重返社會。

1.2 選定主題，擬定活動計劃

列出待解決的問題，由全體圈員通過其上級政策、重要性、迫切性、圈能力分別打分，8人平均分為該方面實得分，4項實得分之和為該問題的總分，并最終確定“降低血液透析患者血磷值”作為活動主題（見表一），并繪制甘特圖擬定了活動計劃[5]。

表一 品管圈活動主題選定表

1.3 現況把握

我透析中心現有患者101例，選取2017年1月-6月在本中心進行血液透析的高血磷患者。根據血磷化驗值，選取血磷高于1.78mmol/L 的共32例患者，高血磷發生率為31.7%。圈員詳盡列出了高血磷的原因，進行原因分析，排磷減少，高磷食物的攝入，導致血磷水平的反復升高。

具體原因見表2。

表二 本血液透析中心高血磷患者的原因分析2017年1月1日—6月30日

根據查驗數據表明健康宣教未到位、高磷食物的攝入、透析不充分、未能合理使用磷結合劑、低血鈣，PTH水平過高是血液透析患者高血磷的主要原因；根據80/20原則（即80%的結果是由20%的原因造成的），得出最主要原因是前兩項，故本圈改善的重點是健康宣教未到位，高磷食物的攝入。

1.4 目標設定

通過品管圈方法的目標值計算公式[6]目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）。在主題選定時根據得分，該組的圈能力應為100%，但考慮到本圈的主題內容需病人對飲食的自我管理的實際情況，將圈能力改為60%。改善重點即健康宣教未到位，高磷食物的攝入分別為35.4%和30.7%。故本次活動的目標值即將每月的高血磷率下降至19.1%。

1.5 解析

明確目標后，圈員對改善重點項目進行展開，對健康宣教未到位采用魚骨圖的辦法從護士不重視，宣傳內容不熟悉，缺乏相關的宣教資料，未能合理安排時間開展宣教，患者自身原因5個方面分析問題出現的原因，將所有原因進行評估，按80/20原則選定要因，得出主要原因是護士不重視方面：護士對健康教育流于形式，以病人服藥改善為一貫性思維；宣傳內容不熟悉方面：護士、患者均對食物含磷的飲食知識不熟悉，對尿毒癥患者高血磷危害不重視；缺乏相關的宣教資料方面：缺乏圖文并茂，簡單易懂的宣傳資料，缺乏實際可操作的菜單供患者參考。2017年2月對血液透析患者高血磷發生率進行再次調查，做真因驗證，經再次反復查驗后得到4個高血磷的真因：患者飲食未引起重視；缺乏相關的宣傳資料；健康教育流于形式；護患溝通不到位。

1.6 對策擬定、實施與檢討

針對要因，全體圈員通過頭腦風暴尋求改善對策，并對每一對策依可行性、經濟性、圈能力等指標進行評分，按80/20原則共擬定6個對策進行改善實施。

1.6.1 制作病人健康宣教手冊及宣傳板報，視頻

發揮全體圈員的智慧，設計出適合我科的宣傳板報，并在患者家屬等候區醒目宣傳。在家屬等候區播放降磷飲食宣傳視頻，提高照顧者的降磷意識，從而幫助透析患者合理控制飲食。

1.6.2 舉辦腎友會

每月一次，由醫生和護士長以小講課的形式給病人進行健康宣教，并鼓勵家屬參加，共同學習討論血磷相關知識，提高患者對高血磷造成遠期透析質量影響的認識。結束后有提問環節，以醫患互相提問形式，鼓勵病人每次認真聽講。每次宣教會上給病人介紹可供參考的菜譜1到2個。耐心聽取病人的反饋和遇到的問題，針對共性的問題，在下一次的宣教會上集中宣教。

1.6.3 針對部分高血磷患者的宣教

據調查，有50%的血透患者不依從飲食管理[7]而飲食不當是重要原因[8][9]由營養師對護士先進行統一培訓，將高血磷患者的透析日期做出統計，利用患者來透析的期間，分別安排圈員進行一對一宣教。以口頭宣教的方式，用正確的醫療營養知識來影響患者的自我管理。

1.6.4 加強護患、醫護溝通

對于配合度不高的患者，在治療過程中通過提高家庭支持水平，從而提高患者的自我管理行為[10]。給予心理護理，鼓勵與控磷管理做得好的病友互相交流，為患者搭建同伴教育平臺，讓同病相憐之人彼此傾述、互相支持[11]，提高順應性。同時發放飲食小冊子。

1.6.5 充分透析

血液透析的充分性對患者的生活質量有顯著影響[12]，告知患者透析時間對保證透析效果的重要性以及水分攝入過多的危害。對于高血鈣的患者做好低鈣透析，飲食指導，減少鈣質攝入。

1.6.6 對每月的血磷化驗結果的做出統計，反饋給病人和家屬，并共同關注結果的改善。

1.7 數據統計方法

所有數據按計數和計量分類輸入計算機。所占比例用（%）表示。所有計量資料均行正態分布檢驗。符合或近似正態分布的變量采用均數±標準差表示，不符合正態分布的連續變量用中位數和四分位數表示。兩組均數之間比較用T檢驗或秩和檢驗，率之間比較用卡方檢驗。P值小于0.05認定為統計學顯著性。

2 結 果

2.1 有形成果

收集2017年1月至2017年6月血液透析患者的高血磷發生率，共計32人，發生高血磷率為31.7%。通過品管圈活動65.6%高血磷患者的血磷控制得到明顯改善，血磷<1.78mmol/L的患者下降至11人，本次活動的高血磷率發生率為10.9%，超過預期目標19.1%。與干預前相比，高磷血癥發生率顯著下降（10.9% vs 31.7%,P＜0.0001）。與此同時，患者對于控制血磷的方法知曉度增加(5.3% vs 8.7%,P＜0.0001 )。

2.2 無形成果

品管圈活動前后對每一位圈員就品管圈方法、團隊精神、專業知識、人際關系、護理品質意識、腦力開發6個方面進行調查，并計算平均分，活動前上述項目的分值分別為1.1、3.2、3.5、3.6、3.8、3.1分?；顒雍蠓謩e提高到4.5、4.8、5.0、4.6、4.3分（P＜0.01）。所有指標均有提高，尤其在品管圈方法和專業知識方面的提高。

3 討 論

近年來血液透析患者的長期生存率已顯著提高，但高血磷問題一直是威脅患者生存質量、預后和加重治療負擔的重要因素，并且隨著透析時間的延長血磷有逐漸升高的趨勢[13]。優化蛋白飲食，實施正確的飲食方案，并運用護理管理質量改進方法是控制磷代謝的關鍵?！捌饭苋Α笔沁m應現代護理發展的一種新的工作模式[14]。通過QCC活動強調讓員工自動自發地參與活動，使自己享有更高的自主權、參與權、管理權[15]。我院血液透析室通過品管圈活動，充分發揮每一位圈員的能力，全體成員團結協作，學會討論、發現、解決存在的問題，形成自下而上卓有成效的質量改善機制。本次QCC活動對腎病患者及其家屬進行健康宣教，全面認識腎病，做好自我監測和家庭互助，提高病人滿意度，改進護理管理質量。不足之處是部分對策涉及面超出圈能力，選取的樣本量局限于本中心范圍，時間段有限，有待長期的追蹤數據提供更為科學的依據。