全程督導短程化學治療在肺結核治療中的應用進展

朱琳琦，陶雪梅

（麗水學院醫學與健康學院，浙江 麗水 323000）

世界衛生組織（WHO）發布的《2018年全球結核病報告》顯示，2017年全球結核病潛伏感染人群約為17億，潛伏感染率為23%；全球新發結核病患者約1000萬，結核病發病率為133/10萬；中國估算結核病新發患者數為88.9萬，估算結核病發病率為63/10萬，是全球30個肺結核高負擔國家之一。結核病被列為我國重大傳染病之一，呈現高感染率、高患病率、高耐藥率、死亡人數多和地區患病率差異大的特點，目前中國每年約有10萬耐藥結核菌感染患者出現[1]，規律、全程服藥，是控制疫情的重要措施之一，也是醫務工作者的任務之一。

1959年WHO在印度馬德拉斯化療中心研究證明了不住院化療與住院化療在結核治療效果方面無差異，從此院外化療在全世界推行[2]。然而，院外化療易出現患者不規范用藥的情況，WHO與國際防癆和肺病聯盟等5個非政府組織經過十多年研究，提出全程督導短程化學治療（Directly-Observed Treatment,Short-Course，DOTS）策略，在多個國家推廣，取得較好效果[3]，并在1991年,將DOTS確定為幫助結核患者規律、全程服藥的官方策略。

1 DOTS的內涵

DOTS是指對非住院肺結核患者實行全面監督化學治療，由健康管理者或護理人員監督，若病人未按時用藥,則采取一系列補救措施，如通過電話或家庭訪視等在24小時內予以補上，保證規律用藥，提高治愈率[4-6]。患者缺乏護理人員的督導管理，年齡、文化程度的差異，抗結核藥物起效慢，不良反應明顯，易出現擅自停藥或者減量現象。各地依據實際情況，在具體執行過程中對DOTS進行了延伸，出現了針對結核病患者管理的各種模式。

2 具體督導模式

全程督導在結核病的治療中具有非常明顯的效果，黃春英[7]對肺科門診1504例涂陽肺結核患者實施DOTS管理，初治涂陽患者治愈率達到93.7%，復治涂陽患者治愈率高達80.5%。在具體實施過程中，醫務人員結合不同地區實際情況制定了相應的具體策略，衍生出更為科學細致的督導管理模式。

2.1 基于互聯網的督導模式

互聯網的督導模式通過互聯網如微信，QQ等方式實施。洪莉莉等[8]對耐多藥肺結核患者利用微信授權教育，對依從性差的患者進行連續7天個別督導護理，7天后與未接受督導管理患者相比，效果明顯；季樂財[9]利用微信讓患者每日拍攝服藥視頻，護士檢查執行情況，踐行一對一教育，提升了教育效果、患者依從性及護患滿意度。林華珍等[10]利用微信平臺對患者生活、心理方面進行干預，建立良好的自我護理管理環境，隨訪工作的開展更加規范；徐彩玲[11]采用微信平臺對肺結核患者進行延伸性護理，出院前建立微信群，出院后定期回復消息的患者知識達標率和服藥依從性明顯高于對照組。

與傳統督導[12]方式相比，基于互聯網的督導模式可在線管理患者服藥，便于患者了解結核病防治知識，提高服藥依從性的同時減少往返醫院次數，有效節約隨訪時間，減少了患者家庭經濟負擔。然而，互聯網督導也存在局限性，例如使用微信人群年齡偏于年輕化，患者回復問題不及時等，如何更好地利用這一模式，有待于進一步研究。

2.2 家庭訪視模式

家庭訪視督導護理，是通過訪視患者家庭，及時發現不良用藥現象，并及時解決。李小云[13]通過對54例肺結核患者家庭訪視發現，接受家庭訪視護理的督導組治愈率明顯高于未接受督導組，訪視督導能促進患者規范用藥，提升治療效果；家庭訪視督導能建立良好的護患關系，使患者自覺規范用藥并及時隨訪復查[14]，有效提高規律治療率、治愈率，有力地推動結核病防治工作的深入開展，具有較好的社會學及流行病學意義［15］；督導訪視次數及訪視質量是提高結核病患者治療依從性的保護性因素，也是落實全面督導管理的必要因素[14]，接受全程督導的患者，其就診次數更多且治療效果更好[16]。可見，家庭督導訪視還需保證一定數量的督導訪視頻率。

家庭訪視不僅可以全面了解患者的生活環境、用藥情況，更能夠讓患者在熟悉的條件下接受治療，有利于身心健康的恢復。

3 總 結

肺結核的治療主要依靠化療藥物的使用，而全程督導短程化學治療作為WHO推薦的官方策略，在應用過程中效果較為顯著。本文通過對DOTS在具體應用過程中的綜述，明確了DOTS的多種實際應用方式，這也為我們在肺結核的治療過程中提供了依據，而具體哪一種模式更為有效，需在今后的研究中進一步探討。