家庭醫生團隊管理對社區高血壓患者管理依從性、血壓控制情況及并發癥的影響

袁美娟

上海市寶山區友誼路街道社區衛生服務中心，上海 201900

高血壓是社區常見的慢性疾病，多見于老年人，而近幾年以來，隨著我國人口老齡化逐漸升高，高血壓患病率也不斷增加，并且基本不能根治，需要終身用藥治療，但大部分患者由于對疾病的不了解以及依從性較差等因素導致患者血壓控制效果無法達到理想狀態，從而給社會以及家庭帶來嚴重影響[1]。而目前對于慢性疾病危險因素的干預主要通過社區進行，但社區服務管理并不規范，不能夠有效地提供個性化服務，從而影響血壓控制效果。家庭醫生團隊管理是一種新型的社區慢性病管理模式，且效果明顯[2]。因此，為了尋找適合本市的慢性疾病管理模式，本次研究主要分析家庭醫生團隊管理對社區高血壓患者管理依從性、血壓控制情況以及并發癥的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年1月經過本社區服務中心治療的80例高血壓患者為研究對象。所有研究對象均符合2010版《中國高血壓防治指南》中的高血壓診斷標準，收縮壓≥140 mm Hg和(或)舒張壓≥90 mm Hg[3]。入選標準：(1)符合高血壓診斷標準；(2)獲得患者及家屬同意，并簽署知情同意書；(3)無認知障礙者。排除標準：(1)嚴重肝腎功能疾病者；(2)合并其他急慢性疾病者；(3)既往有精神病史者；(4)伴有語言、聽力、認知障礙者；(5)不能積極配合治療者。本次研究經本院醫學倫理委員會批準。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組男25例，女15例；年齡45～80歲，平均(62.24±5.14)歲；平均病程(21.32±1.25)年。對照組男26例，女14例；年齡45～81歲，平均(63.01±4.65)歲；平均病程(22.32±1.30)年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 采用常規社區高血壓管理，按轄區由全科醫生、護士、公衛醫師、藥劑人員單獨管理。首先建立健康檔案、高血壓管理卡，然后，每3個月隨訪1次，血壓不達標的2周后再訪，隨訪內容包括血壓值、用藥、飲食、體質量、癥狀等，給予發放健康教育處方和一定的指導。

1.2.2觀察組 觀察組實施家庭醫生團隊管理，每個家庭醫生團隊由1名家庭醫生和2～3名助手組成，助手包括護士和公衛醫師或藥劑師，開展團隊管理。具體步驟如下：首先，由助手為轄區內居民建立健康檔案，進行家庭醫生簽約和1+1+1簽約，隨后為高血壓患者建立高血壓管理卡，進行常規隨訪管理。然后，助手將管理中血壓不達標、依從性差或出現并發癥等疑難患者交給家庭醫生處理。當家庭醫生接到助手管理不理想的患者后，進行一對一的疾病分析、健康指導，或是更換治療方案，2周后隨訪，若好轉交給助手繼續管理，若無好轉則轉至上級醫院，上級醫院診治后再下轉回社區繼續管理。家庭醫生一對一的指導和雙向轉診提高了患者的依從性和血壓的控制率。其次，家庭醫生平時定期為轄區內的高血壓患者開展健康講座、技能指導、測量血壓、咨詢等，并且為血壓控制好、病情穩定患者開具1～2個月長處方和二、三級醫院的延伸處方，方便患者取藥，進一步增加依從性。團隊管理還包括家庭醫生對助手進行指導、監督與實施，加強成員間的交流，做好團隊內的理論與技能培訓，同時每月定時召開會議進行總結，及時調整患者治療方案。以上管理持續6個月。

1.2.3觀察指標 (1)依從性：主要是從服藥、定期監測血壓、合理運動以及自我管理4方面判定患者依從性。總分為40分，每個條目共5個等級，完全依從(9～10分)、比較依從(7～8分)、依從(5～6分)、不依從(3～4分)、完全不依從(0～2分)，患者分數越高表示依從性越高。(2)血壓控制情況：觀察、記錄患者管理前后收縮壓、舒張壓變化情況。(3)并發癥發生率：觀察記錄兩組患者并發癥發生情況，主要包括血肌酐升高、心律失常、腦卒中等方面。

2 結 果

2.1兩組患者干預前后患者依從性的比較 干預后，兩組患者服藥、定期檢測血壓、合理運動以及自我管理依從性均明顯升高，且觀察組各項依從性均明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組干預前后依從性的比較分)

注：與組內干預前相比，#P<0.05。

2.2兩組患者干預前后血壓控制情況的比較 干預后，兩組患者收縮壓、舒張壓均明顯改善，觀察組血壓控制情況明顯優于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預前后血壓控制情況的比較

注：與組內干預前相比，#P<0.05。

2.3兩組患者并發癥發生情況的比較 觀察組患者血肌酐升高、心律失常、腦卒中等并發癥的總發生率(15.00%)明顯低于對照組(50.00%)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生情況的比較[n(%)]

3 討 論

目前我國≥18歲居民的高血壓發病率為18.8%，已成為我國社會與家庭的重要負擔[4]。大多數高血壓疾病癥狀不明顯，且病程較長，需長期用藥治療，同時由于大部分患者對于疾病并不了解，依從性較差，導致患者無法有效地將高血壓控制在正常范圍內，從而使患者出現腦卒中、心肌梗死等并發癥，嚴重影響患者生命安全[5]。因此，如何有效控制高血壓是目前慢性疾病防治的重點。而目前我國針對慢性疾病建立社區醫療服務機構，主要是以社區為基礎，為高血壓患者提供有效的管理服務，雖針對患者治療依從性，血壓控制情況有一定的作用，但仍然無法達到明顯效果，因此優化與完善社區衛生服務管理是目前醫療改革重點。

家庭醫生團隊管理是我國醫療改革發展的一種新型服務管理模式，主要是通過建立醫生管理團隊，通過與家庭簽署契約管理服務，從而建立個人管理檔案，并為家庭成員提供連續、有效的衛生服務與健康管理，能夠提高患者及其家屬自我保健意識，使患者及其家屬認識到堅持用藥的重要性，建立良好的生活習慣，最終達到控制疾病的效果[6]。有研究發現，對社區慢性疾病實施家庭醫生服務能夠明顯提高患者的依從性[7-8]。本次研究主要是針對高血壓患者實施家庭醫生團隊管理，結果顯示，干預后，觀察組患者服藥、定期檢測血壓、合理運動以及自我管理依從性與對照組比較均明顯升高(P<0.05)，表明家庭醫生團隊管理能夠使患者養成良好的生活習慣，使其用藥、飲食、運動和血壓監測行為得到明顯提高，從而有效提高依從性，可能是由于家庭醫生團隊管理通過能夠對患者進行規范性管理，針對患者情況提出針對性意見，并對其家屬以及患者強調飲食、運動以及堅持用藥對控制血壓的重要性，使家屬參與患者的治療并進行監督，有效提高患者依從性。干預后，觀察組患者收縮壓、舒張壓均明顯改善(P<0.05)，且并發癥發生率也明顯低于對照組(P<0.05)，表明家庭醫生團隊管理能夠控制患者血壓水平，降低并發癥發生率，可能是由于通過家庭醫生團隊管理對患者進行針對性的醫療、預防、保健和綜合管理等， 從而能夠有效實現對高血壓各項風險因素的把控，達到對患者血壓的有效控制，并進一步降低并發癥發生率。

綜上所述，通過家庭醫生團隊管理能夠明顯提高社區高血壓患者管理依從性，有效控制患者血壓變化，降低并發癥發生率，值得臨床推廣。