胚胎移植孕婦抗體鑒定檢出IgG 抗-E合并IgG 抗-Mur 1例

張海宇，張 珂

四川省腫瘤醫院輸血科,四川成都 610041

目前已確認的人類血型系統已達36個[1],Rh血型系統是其中最復雜的血型系統，包含了54種Rh血型抗原[2]。5種主要Rh抗原，即D、C、E、c和e與臨床輸血有密切關聯。由于Rh系統具有遺傳多態性，不同種族、地域、人群Rh血型抗原分布頻率不盡相同,產生的不規則抗體也具有差異性。Rh血型的免疫原性強度僅次于ABO血型抗原,在Rh抗原中免疫原性以D為最強，E次之[3]。血清中天然抗-E或免疫產生IgM、IgG抗-E的患者時有報道。

MNS血型系統中的Miltenberger亞系統有10種不同的低頻率抗原，Mur抗原是其中之一。抗-Mur引起的輸血反應在臨床上與ABO不合的輸血反應相似，都屬于急性溶血性輸血反應[4]；也有遲發性溶血性輸血反應以及嚴重的新生兒溶血病。

筆者近期在上海市血液中心《免疫性血液學培訓班》學習期間，遇到1例胚胎移植孕婦患者，血清中檢出IgG 抗-E合并IgG抗-Mur，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 胚胎移植孕婦周某某，女，32歲，2003年輸血200 mL紅細胞懸液，曾孕0產0，無藥物過敏史，現體外受精胚胎移植(俗稱試管嬰兒)，已孕37周，血型B型，RhD陽性，2018年7月9日當地醫院產檢，發現抗體篩選陽性(但當地醫院未進一步抗體鑒定)，2018年11月孕婦腹痛出血就診，當地醫院及時向上海市血液中心參比實驗室申請抗體鑒定。

1.2儀器與試劑 強生AutoVue?全自動血型及配血分析系統：BioVue?孵育器和BioVue?離心機、強生單抗卡(批號:2GC719A)、KA-2200血型專用離心機(日本 KUBOTA 公司生產)、抗體篩選細胞(批號：20187036)、抗體鑒定十系譜細胞(上海血液生物醫藥有限責任公司，批號：20180914)、抗體鑒定十六系譜細胞(Sanquin，批號：20181220)、木瓜酶試劑(試管分裝凍融后備用1 mL)。

1.3方法 采用的方法有血型鑒定、不規則抗體篩選、不規則抗體鑒定、鹽水經典抗人球蛋白試驗、微柱凝膠卡抗人球蛋白試驗及抗體效價測定、二步酶法等，按照上海市血液中心血型參比實驗室SOP操作。

2 結 果

2.1血型鑒定 該孕婦患者ABO表型：B型；Rh表型：CCDee。

2.2不規則抗體篩選 孕婦血清與篩選細胞室溫鹽水抗體篩查試驗，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ號篩選細胞立即離心均陰性，自身對照陰性，二次離心也均是陰性，進一步抗球蛋白試驗Ⅰ號1+w、Ⅱ號-、Ⅲ號1+w，聚凝胺增強試驗Ⅰ號1+、Ⅱ號-、Ⅲ號1+,該孕婦自身對照陰性。從以上試驗初步判斷該胚胎移植孕婦血清中存在IgG不規則抗體,排除IgM抗體的存在，通過國產抗體篩查細胞譜比對Ⅰ、Ⅲ號陽性的細胞格局，發現可能存在的不規則抗體有抗-E、抗-c、抗-JKa、抗-M。見表1。

2.3不規則抗體特異性鑒定試驗

2.3.1選用十系國產譜細胞(上海血液生物醫藥有限責任公司，批號：20180914)進行抗體鑒定。 根據十系國產譜細胞分析，該孕婦疑似抗-E格局，但10號細胞陽性，則懷疑有混合抗體的存在。見表2。

表1 孕婦血清與篩選細胞反應結果

注：IAT為間接抗人球蛋白試驗；聚凝胺為聚凝胺抗體篩查；IS：立即離心；2S:2次離心；+表示極小的細胞凝集混合眾多游離紅細胞；0表示陰性；1+、2+表示凝集強度。

表2 孕婦血清與十系國產譜細胞反應格局

注：IAT為間接抗人球試驗；+表示極小的細胞凝集混合眾多游離紅細胞；0表示陰性；/表示未檢測；2+表示凝集強度。

2.3.2考慮到混合抗體存在，進一步換用十六系進口Sanquin譜細胞再次鑒定。見表3。

2.3.3通過比對十六系進口Sanquin譜細胞格局，符合抗-E格局。但十系國產譜細胞10號細胞陽性，考慮有其他抗體干擾，發現Mur抗原只有10號細胞陽性，且十六系進口Sanquin譜細胞格局不含Mur抗原檢測，見表2。其余1～9號細胞均陰性，孕婦血清有抗-Mur的存在，為了驗證抗-Mur的存在，筆者用二步酶法，在試管中取每組一份譜細胞與一份木瓜酶工作液37 ℃孵育適合時間，鹽水洗滌3次，配成0.8%～1.0%紅細胞懸液，50 μL酶處理細胞加50 μL受血者血清37 ℃孵育后離心，發現此次譜細胞格局完全符合抗-E格局，國產譜細胞10號細胞陰性，見表3。因木瓜酶能夠破壞MNS血型系統抗原，故考慮是1例抗-E合并抗-Mur。對該標本進行Rh分型為CCDee。

2.3.4因聯合抗體常見于Rh系統，如-Ec、-Ce等，故為了排除抗-c的存在，選取十六系進口Sanquin譜細胞2號細胞c、E抗原陰性(陰性對照)，7和8號細胞為c抗原陽性、E抗原陰性的譜細胞，做聚凝胺試驗驗證是否存在抗-c，結果試驗均陰性，故排除抗-c存在。見表4。

表3 孕婦血清與十系國產譜細胞反應格局

注：+表示極小的細胞凝集混合眾多游離紅細胞；0表示陰性；/表示未檢測；2+表示凝集強度。

表4 孕婦血清與十六系進口Sanquin譜細胞反應格局

注：PS為孕婦血清，卡為強生抗人球卡；+表示極小的細胞凝集混合眾多游離紅細胞；0表示陰性；/表示未檢測；2+、3+表示凝集強度；s表示稍強。

2.4不規則抗體效價測定 胚胎移植孕婦血清倍比稀釋測 IgG抗-E，效價為 1,檢測 IgG抗-Mur效價為1。

2.5抗體鑒定最終報告 胚胎移植孕婦血清中存在IgG抗-E合并IgG抗-Mur，效價均為1。

3 討 論

紅細胞不規則抗體中，Rh血型系統抗體均由免疫刺激產生,而Rh血型系統抗-E則是近年來在中國患者人群中最常檢出的抗體[5-7]，可能與中國人群RhE抗原陰性、陽性分布接近及未實現RhE的同型輸注有關[8-9]。母親血型抗體引起的新生兒溶血癥及輸血的安全性，均以血型抗體為核心。對于中國患者而言，鑒于不規則抗-E的多發性，應同白種人預防抗-D類似，做到在輸血前對患者和獻血者常規檢測RhE抗原，對二者RhE抗原準確分型，實現ABO、RhD和RhE的匹配性輸血，才可從源頭上降低不規則抗-E的陽性率，并避免產生抗-E給患者再次輸血帶來困難。

抗-E是僅次于抗-D的Rh血型系統常見抗體,與其他抗體不同,少數抗-E為天然產生，大多數為輸血或妊娠等免疫產生。抗-E在中國患者中的檢出率占不規則抗體陽性總數的1/4以上[10]。本例胚胎移植孕婦為年輕女性，以前無妊娠史，2003年輸入懸浮紅細胞200 mL，至懷孕前再無輸血史，筆者通過血型血清學試驗排除了天然IgM抗-E的存在；2018年7月9日當地醫院產檢，發現抗體篩選陽性(但當地醫院未進一步抗體鑒定),至2018年11月患者已孕37周，突然腹痛出血就診，隨后當地醫院發現孕婦仍然抗體篩查陽性，故立即送上海血液中心鑒定抗體特異性，筆者通過多方法血型血清學試驗鑒定出患者血漿中存在IgG抗-E合并IgG抗-Mur，效價均為1。結合上述分析，筆者認為患者2003年輸入E抗原陽性的血液，進而發生初次免疫應答，此次妊娠，孕婦除2003年輸血外，至今未輸過血，排除天然抗-E,筆者懷疑胎兒含E抗原紅細胞，通過胎母出血(2018年7月9號前)，再次刺激產生回憶性免疫應答。胎母出血如下所述：因為在胎盤內，胎兒的血液流入許多小的絨毛內(包含有胎兒毛細血管的樹狀結構)。這些絨毛通過一層很薄的膜與母源性血液供應分開。這層薄膜相對而言也較易破裂。受精卵的植入不完全或胎盤畸形或腹部損傷(腹部區域的沖擊、下墜、行走時的強振動、羊膜穿刺)都可危及胎盤膜，導致此處或多處絨毛或絨毛間隙破損。這便造成在孕期的胎兒細胞進入母體循環(胎母出血)，使得母體暴露于“外來”的胎兒抗原之中。通常這種暴露發生在分娩時胎盤與子宮壁分離時。這時，破損的絨毛中含有大量的胎兒細胞此時可進入母體循環，進入母體循環的胎兒紅細胞可被母體的免疫系統識別為“外來”抗原。所以醫護人員應嚴謹操作，避免孕婦產檢過程中造成誤傷。

MNS血型系統中的Miltenberger血型亞系統有10種不同的低頻率抗原，Mur抗原是其中之一。 抗-Mur引起的輸血反應在臨床上與ABO不合的輸血反應相似，都屬于急性溶血性輸血反應。也有遲發性溶血性輸血反應以及嚴重的新生兒溶血病，當用國產譜細胞檢查時意外發現了抗-Mur。該胚胎移植孕婦患者血清中的抗-Mur與譜細胞在鹽水介質中無反應，在聚凝胺和抗人球蛋白卡中有反應,提示抗-Mur性質屬于IgG抗體。由于目前尚無商品化抗-Mur單克隆抗體，不能利用單克隆抗體篩檢到合適的血液,即便檢測到有意義的抗-Mur也只能盲配，這樣存在很大的風險，因此在臨床工作中我們應該注意收集患者人源抗-Mur[11]。

另據外文文獻報道，導致新生兒溶血的644種同種抗體主要來自Rh系統(93.1%)和MNS(6.0%)血型系統。產前Rh系統預防應成為中國大陸地區的一項常規措施。對于有多次輸血史的中國患者，建議輸注C、c、E、e、Jk(a)和Jk(b)抗原匹配的血液。應充分重視MNS系統，將抗-Mur納入抗體篩查范圍[12]。

同時,為優生優育,育齡婦女還要盡量減少人工流產次數,對于夫妻血型不合者,特別是曾有數次妊娠史或輸血史的孕婦,應常規篩查并定期監測其體內存在的不規則抗體,必要時可采取血漿置換的方法降低母體血清中的抗體效價以保護胎兒安全[13]。

(志謝：在此感謝上海市血液中心血型參比實驗室向東老師、劉曦老師指導！)