妊娠期腦出血臨床特點及手術療效分析

黃佳琴，劉東媛，劉妮英，陳小奇，李云濤，韋鵬翔

1．湖北省黃岡市婦幼保健院產科，湖北黃岡 438000；2.湖北省中西醫結合醫院婦產科，湖北武漢 430015；3.北京中醫藥大學東方醫院神經外科，北京100078

妊娠期腦出血是孕期一種罕見的、潛在的破壞性疾病，是產婦死亡的危險因素，尤其在分娩期和產褥期發病率高。出血原因包括高血壓、外傷、動靜脈畸形、動脈瘤、子癇前期/子癇和靜脈血栓形成[1]。盡管緊急的麻醉和外科手術，能減少對胎兒的不利影響，但是國內外對于妊娠期腦出血的治療方式，尤其是手術方式仍有爭論。近年來CT引導穿刺引流術治療妊娠期腦出血，具有損傷小、簡潔方便等優點。本文回顧性分析妊娠期腦出血的病歷資料，分析兩種手術方式的療效及患者預后。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取黃岡市婦幼保健院、湖北省中西醫結合醫院、北京中醫藥大學東方醫院3家醫院2012年1月至2018年10月共計接收并手術治療的49例妊娠期腦出血病例。49例患者年齡19～41歲，平均(29.65±4.97)歲；格拉斯哥昏迷指數(GCS)3～8分20例，9～15分29例；術前腦疝形成26例；出血24 h內手術23例，出血1～3 d手術26例；殼核出血27例，丘腦出血12例，皮質下出血6例，其他部位出血4例。根據妊娠周期不同49例患者分為4組：早期組4例(8.2%)，中晚期組6例(12.2%)，分娩期組21例(42.9%)，產褥期組18例(36.7%)；依據治療腦出血的方式分為開顱組22例和穿刺組27例。本研究中涉及的分娩方式、腦出血治療等均經患者及家屬知情簽字同意。

1.2方法

1.2.1手術治療 開顱術：在血腫部位作7 cm×8 cm大骨窗，清除血腫量達80%～100%，徹底止血，術后硬腦膜與顳肌筋膜行蓬狀縫合，去骨瓣或骨瓣還納。血腫穿刺術：進行立體定向血腫抽吸術及CT定位徒手穿刺顱內血腫，CT引導下確定靶點，根據CT計算出血量，術后留置引流管，尿激酶溶解血腫引流，清除顱內血腫，見圖1。

1.2.2觀察指標 依據格拉斯哥結局評分(GOS)[2-3]評價療效，1分死亡；2分植物狀態；3分有意識，但認知、言語、軀體運動有嚴重殘疾，生活不能自理；4分中度殘疾，日常生活能勉強獨立；5分恢復良好。GOS 4分和5分為療效顯著，病情緩解，無或輕微神經功能障礙；GOS 3分為療效好轉，神經功能障礙輕中度；GOS 1分和2分為療效無效，指長期昏迷或死亡。

注：A為術前CT顯示殼核出血；B為立體定向框架掃描；C為術后CT血腫排空完全。

圖1患者腦出血行立體定向血腫引流術前后CT圖

2 結 果

2.1妊娠期腦出血血腫位置、手術方式、血腫體積比較 49例患者血腫平均體積(53.37±8.65)mL。與妊娠早期、中晚期比較，分娩期及產褥期腦出血不同部位發生率差異有統計學意義(P<0.05)。開顱術中早期組1例，中晚期組1例，分娩期組9例，產褥期組11例；血腫穿刺術中早期組3例，中晚期組5例，分娩期組12例，產褥期組7例。早期組、中晚期組、分娩期組及產褥期組腦出血采取開顱術及穿刺術治療的比例差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 妊娠期腦出血出血部位、體積及手術方式比較

2.2兩種治療方法GOS評分和療效 開顱組和穿刺組患者術前GOS評分差異無統計學意義(P>0.05)，術后GOS評分差異有統計學意義(P<0.01)。開顱組和穿刺組患者術后總有效率差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩種治療方式下的GOS評分和療效

3 討 論

妊娠期腦出血是產婦死亡率增加的特殊腦血管疾病，常見于妊娠晚期、分娩期和產褥期[1]。出血部位可以是硬膜外、硬膜下、蛛網膜下腔或腦實質內出血[4]。因此，臨床治療決策上要考慮產科及腦部病變的相互影響，減少對胎兒的損害因素，同時也要考慮不同的手術治療方式對妊娠生理學和病理生理學的干擾。

妊娠期腦出血的管理原則是評估腦出血對孕婦及胎兒的影響，第一要務是清除任何引起臨界顱內壓增高的血腫；其次是調查和解決出血的潛在來源，如動脈瘤或動靜脈畸形；最后是防止進一步出血，需要神經外科、產科和神經放射學專業等共同管理[1,4-5]。妊娠期腦出血手術方式的選擇目前尚無定論，國內外學者爭論很大，治療的關鍵是使患者渡過急性腦水腫期，防止再出血，促進腦功能的恢復，包括穿刺引流術、開顱血腫清除術等[2-3,6]。

本研究中，妊娠早期、中晚期、分娩期及產褥期發生率分別為8.2%、12.2%、42.9%及36.7%。妊娠期腦出血的精確流行病學分析很難獲得，據報道，妊娠相關的腦出血發生率為7.1/100 000，主要發生在分娩期間和產褥期[1-5,7-8]。有研究表明妊娠期腦出血的相對風險為2.5，產褥期腦出血的相對風險為28.3[4,9-11]。本組病例中分娩期與產褥期腦出血占全部病例的79.6%。孕婦晚期全身循環血容量及腦灌注壓均較正常生理狀態下增高，循環負荷能增加血腦屏障通透性，影響血管調節機制，增加出血風險[12-14]。

有研究顯示血腫穿刺引流術治療妊娠期腦出血有較好的效果[15]。本研究表明開顱組和穿刺組患者術后總有效率差異有統計學意義(90.9%vs. 92.6%，P<0.01)。立體定向手術定位準確、血腫引流完全，對正常腦組織干擾損傷小，因而在病死率和生存質量方面都較開顱手術好[16-17]。這可能與以下因素有關：(1)血腫穿刺抽吸術為了防止再出血，只能抽出血腫量的大部分，其余血腫繼續對腦組織產生壓迫作用，防止再出血[5-6,18]。(2)血腫穿刺術操作簡便，時間短，對腦功能再損傷小[7,19]。本研究顯示穿刺組療效優于開顱組，可能與穿刺組手術操作時間短，快速緩解血腫壓迫效應，降低顱內壓，減輕腦疝對生命中樞的影響，將血腫分解物對腦組織的繼發損傷降低等因素有關[8-9,20]。

因此，妊娠期腦出血可發生在整個妊娠期，尤其是分娩期及產褥期發生率高。穿刺引流術和開顱術均是有效清除妊娠期腦出血血腫的治療方法，穿刺術療效可能優于開顱術。因影響腦出血療效的因素很多，未來需進一步了解妊娠期腦出血的機制以提高療效。