替加環素和頭孢哌酮/舒巴坦鈉單獨及聯合治療泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的經濟學分析*

王夢鶴，明德松

福建省泉州市第一醫院檢驗科，福建泉州 362000

替加環素是甘酰胺類抗菌藥物，體外抗菌活性顯示其對大多數革蘭陽性菌、革蘭陰性菌以及厭氧菌均顯示較好的活性[1]；頭孢哌酮/舒巴坦鈉結合了舒巴坦對金黃色葡萄球菌及多數陰性桿菌產生的β-內酰胺酶的抑制作用和頭孢哌酮的抗菌優勢，顯著增強了兩種抗菌藥物的抗菌作用[2]；因此，替加環素和頭孢哌酮/舒巴坦鈉被廣泛用于控制細菌嚴重感染[2-3]。

泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的治療極其困難，經過近幾年研究，發現替加環素、頭孢哌酮/舒巴坦鈉對其具有一定效果[1-3]。由于替加環素價格比較高，同時社會對控制醫療費用的重視，在保證治療效果的同時降低藥品的成本將會有利于合理安排治療方案及高效使用醫療經費。目前對單獨、聯合使用替加環素和(或)頭孢哌酮/舒巴坦鈉的經濟學分析的文章很少[4-5]，本研究對替加環素和頭孢哌酮/舒巴坦鈉在單獨和聯合治療泛耐藥鮑曼不動桿菌的效果和成本進行成本-效果分析法(CEA)分析。

1 材料與方法

1.1材料 由于國產與進口頭孢哌酮/舒巴坦鈉、替加環素治療感染的療效相近[6]，替加環素選擇澤坦(江蘇豪森藥業股份有限公司)，頭孢哌酮/舒巴坦鈉選擇舒普深(輝瑞制藥有限公司)，作為本研究分析的藥品。

1.2方法

1.2.1治療效果的確定 由于現有的單篇文獻的抗菌藥物作用效果數據可能產生誤差，本文將Meta分析相關文獻中的清除率作為治療效果的指標數據[7]，如果沒有現成的數據，筆者通過原始病例數據還原合成計算清除率，從而降低經濟學分析的誤差。鑒于單獨使用替加環素治療泛耐藥不動桿菌感染的文獻不多，筆者在數據庫中僅找到了8篇單獨使用替加環素的文章從而推算出其細菌清除率。

1.2.2成本計算 治療總成本由直接治療成本、間接治療成本和不良反應成本構成，而直接治療成本由醫院費用和藥品成本構成，并且由于替加環素和頭孢哌酮/舒巴坦鈉常聯合應用于不同年齡段的患者(包括ICU內的患者、青壯年患者以及未成年患者[5-7])，而且患者的工作能力和生活條件等存在差異，導致經濟學成本分析過于復雜，在本文中只進行藥品成本的分析。

嚴格按照說明書上的規定使用抗菌藥物，注射用替加環素采用靜脈滴注的方式，推薦的給藥方案為首劑100 mg，然后每12小時50 mg。替加環素的靜脈滴注時間每12小時給藥一次，每次持續30～60 min。連續治療3～16 d，平均10 d。治療復雜性腹腔內感染常推薦5～14 d為1個療程。頭孢哌酮/舒巴坦鈉按說明書的規定[8]，取3 g溶于250 mL氯化鈉注射液，3 次/日;患者治療時間均為7～14 d，平均10 d。本文中所使用的藥品療程取平均10 d為1個療程，因此，本研究中成本即為一個療程所使用的藥品成本。

1.2.3CEA分析 本文應用CEA法進行評價[4-5]。在相同療效的情況下，成本/效果比值(C/E值)越小，則CEA越好。

1.2.4敏感性分析 由于經濟學研究中所用的變量通常較難準確測量，數據存在不確定性和潛在的偏倚，對變量的分析結果有影響，因此需要對某些特殊因素進行假設或估算數據，敏感性分析是指從定量分析的角度研究有關因素發生某種變化對某一個或一組關鍵指標影響程度的一種不確定分析方法。為了驗證研究的可靠性，本文采取敏感性分析對成本-效果分析的效果進行驗證。由于3種給藥方法的細菌清除率是一定的，而各醫院試劑采購價格總體來說是呈下降趨勢，故假設將成本下降10%，而其他因素不變來進行敏感性分析，其值用C′/E表示。

1.3統計學處理 采用SPSS22.0軟件進行數據分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1成本 單獨使用替加環素、頭孢哌酮/舒巴坦鈉及聯合用藥時的單價成本分別為600元/50 mg、65元/1.5 g及600元/50 mg+65元/1.5 g，一個療程的成本分別為12 600元、3 900元和16 500元。

2.2細菌清除率 本文中將Meta分析相關文獻中的細菌清除率通過數據還原的形式合成計算得到相應藥品的細菌清除效果(表1、表2)，單獨使用替加環素、頭孢哌酮/舒巴坦鈉治療及聯合治療時，細菌清除率分別為50.50%、34.06%、55.52%。單獨使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉和聯合用藥的細菌清除率差異有統計學意義(P<0.001)；同樣，單獨使用替加環素和單獨使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉的細菌清除率差異有統計學意義(P<0.001)，然而，單獨使用替加環素和聯合用藥的細菌清除率差異無統計學意義(P=0.259)。

2.3成本-效果分析 由于單獨使用藥品和聯合使用抗菌藥物的成本和清除率不同，其C/E不同(表3)，單獨使用替加環素、頭孢哌酮/舒巴坦鈉治療及聯合用藥時，其C/E值分別為249.5、114.5和297.2,可見，單獨使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉的C/E最小，即單獨使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉的經濟效果最好。

表1 替加環素單獨用藥時的細菌清除效果(n)

表2 單獨使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉和聯合用藥時的細菌清除效果(n)

表3 替加環素和頭孢哌酮/舒巴坦鈉單獨及聯合用藥的CEA

2.4敏感性分析 結果見表3。將3種方法藥品成本下降10%，其C′/E仍為單獨使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉時最小，單獨使用替加環素時最大，說明分析結果具有可靠性。

3 討 論

鮑曼不動桿菌作為條件致病菌，主要在人體皮膚黏膜及腔道內壁和醫院環境中分布。經統計，鮑曼不動桿菌的耐藥率隨著時間的推移，也在逐年上升[24]，甚至出現了大量泛耐藥鮑曼不動桿菌，導致治療更加困難。采取有效的藥品及治療策略對治療鮑曼不動桿菌引起的感染是十分重要的，目前臨床上對這種感染常采用米諾環素、多黏菌素和美羅培南進行治療，并且得到較滿意的效果。臨床上為了達到最有效的治療方法，也采用頭孢哌酮/舒巴坦鈉或含有舒巴坦類的藥物進行治療，并綜合分析不同藥物作用后的效果。鑒于鮑曼不動桿菌逐年上升的耐藥率，頭孢哌酮/舒巴坦鈉常聯合替加環素使用[16]。然而，使用這些抗菌藥物的經濟學差異較大，目前對于這方面的研究也較少[4-5]。

單獨使用替加環素、頭孢哌酮/舒巴坦鈉治療及聯合治療時，細菌清除率分別為50.50%、34.06%、55.52%,表明在使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉治療的同時聯合使用替加環素將明顯提高細菌清除率。單獨使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉和聯合用藥的細菌清除率差異有統計學意義(P<0.001)；同樣，單獨使用替加環素和單獨使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉的細菌清除率差異有統計學意義(P<0.001)，然而，單獨使用替加環素和聯合用藥的細菌清除率差異無統計學意義(P>0.05)。可見，在采用替加環素治療的情況下，聯合頭孢哌酮/舒巴坦鈉并未帶來顯著性的增益效果。因此，單獨使用替加環素可供考慮。有研究報道單獨使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉及聯合使用替加環素治療ICU內的肺炎患者時，兩組的細菌清除率差異有統計學意義(P<0.05)[15-20]，而高金丹等[22]觀察到單獨使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉及聯合使用替加環素治療重癥肺炎時，兩組細菌清除率差異無統計學意義(P>0.05)；另外，在部分報道中可見，單獨使用替加環素和聯合頭孢哌酮/舒巴坦鈉時在細菌清除率上差異有統計學意義(P<0.05)[10-11]，而在李雙等[14]的報道中卻是差異無統計學意義(P>0.05)。導致此差異的原因可能源于參與治療的患者人數的局限。因此，聯合用藥和單獨使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉或替加環素治療由鮑曼不動桿菌引起的肺炎在細菌清除率上的差異是否有統計學意義有待進行進一步考證。

在CEA角度來看，表3的分析結果說明，單獨使用頭孢哌酮/舒巴坦鈉的C/E值最小，經濟效果最佳(C/E值為114.5)，可在臨床上作為主要治療方案推廣。國產藥品間的效果在差異沒有統計學意義的情況下，可以采用成本-效果較好的國產品牌進行治療[4-5]。

本文從藥物經濟學的角度對替加環素和頭孢哌酮/舒巴坦鈉單獨及聯合用藥進行分析，采取了一種基于細菌清除率為效果的評判方法。同時，也存在一定的局限性，由于間接成本和不良反應成本的計算涉及患者的狀態、年齡、性別及工作狀況等，導致其計算過于復雜，因此本文僅討論了藥品的采購成本，使分析不夠全面。

綜上所述，從細菌清除率的角度分析，在治療泛耐藥鮑曼不動桿菌感染的患者時聯合使用替加環素及頭孢哌酮/舒巴坦鈉兩種藥物的治療效果最佳。從CEA角度分析，單獨應用頭孢哌酮/舒巴坦鈉的效果最佳。臨床上應該采取哪種方法需要依據患者的病情來決定。