D-二聚體和腫瘤標記物在胃癌中的診斷價值

沙宗美，鮑揚漪

安徽醫科大學第三附屬醫院腫瘤科，安徽合肥 230061

胃癌是導致全球癌癥患者直接死亡的主要原因之一，在東亞、東歐和南美洲發病率很高[1-2]。針對胃癌，早期患者缺乏典型癥狀，如果未及時發現，隨著病情不斷發展，可出現乏力、食欲不佳、疼痛等癥狀。直接浸潤、腹膜轉移、淋巴結轉移及血行轉移是胃癌轉移的主要途徑，疾病若診治不及時，便可轉移到其他器官組織，對預后產生不良影響。因此,盡早診斷、治療胃癌,至關重要[3]。腫瘤標志物可能是癌細胞的產物，也可能是機體其他細胞對癌癥的反應而產生的物質,主要存在于血液或尿液中。這些標志物可用于預測原發性或繼發性腫瘤風險。有時，非癌性疾病也會導致一些腫瘤標志物水平升高而高于正常值。此外，并非每個癌癥患者腫瘤標志物水平都會升高。因此，提高對癌癥和腫瘤標志物的認識，提高檢測效率和治療效率，為改善癌癥患者的預后提供了巨大的機會[4]。由于腫瘤的多態性,腫瘤通常同時表達多種腫瘤標志物[5]。由于腫瘤的快速生長，可以浸潤破壞周圍的器官和組織，從而破壞血管，進一步破壞血液凝固系統與體內抗凝血系統之間的動態平衡[6]。凝血障礙是癌癥患者最常見的并發癥之一[7]。因此，患者的血液通常表現出高凝狀態及高纖維蛋白溶解狀態。本文將凝血5項[凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)]與腫瘤標志物[癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原724(CA724)、糖類抗原199(CA199)、細胞角蛋白19片段(CYFRA21-1)以及神經元特異性烯醇化酶(NSE)]進行聯合檢測，探討這些指標在胃癌診斷中的價值和意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年8月至2019年4月安徽醫科大學第三附屬醫院收治的胃癌患者126例(A組)，其中男86例、女40例，年齡36～78歲，Ⅰ期16例、Ⅱ期18例、Ⅲ期55例、Ⅳ期37例；124例良性胃病患者(B組)，其中男70例、女54例，年齡22～86歲，慢性胃炎48例、胃潰瘍23例、胃息肉37例、胃間質瘤16例，無惡性病史。同期134例健康體檢者為C組，其中男83例、女51例，年齡21～83歲。3組受試者性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。A、B兩組患者納入標準：(1)均經胃鏡檢查和CT等確診；(2)檢測前均無合并血栓性疾病者；(3)未行靜脈置換者；(4)無合并其他惡性疾病者。3組受試者排除標準：(1)合并心、肺等功能不全者；(2)合并其他器官、部位腫瘤者；(3)妊娠或哺乳期女性患者。

1.2儀器與試劑 凝血5項采用Sysmex CA-7000自動凝固分析儀檢測，配套試劑及質控品來源于德國西門子公司。AFP、CEA、CA724、CA199、CYFRA21-1以及NSE采用Dxi800自動化學發光免疫測定分析儀檢測，試劑為儀器配套試劑。

1.3方法

1.3.1標本采集和處理 凝血5項的檢測：收集3組受試者清晨空腹靜脈血并置于枸櫞酸鈉抗凝管(0.109 mol/L枸櫞酸鈉0.2 mL+血液1.8 mL)中，3 000 r/min離心10 min后，獲得血漿進行檢測。腫瘤標志物的檢測：收集3組受試者清晨空腹靜脈血4 mL，置于分離膠促凝管中，以3 000 r/min離心10 min，分離血清進行檢測。

1.3.2結果判定 各指標正常參考值：PT 8.0～12.0 s，APTT 23.0～39.0 s，TT 12.0～18.0 s，FIB 1.8～4.4 g/L，D-D<0.23 mg/L,AFP<20 ng/mL，CEA<4.7 ng/mL，CA724<6.9 U/mL，CA199<39 U/mL，CYFRA21-1<3.3 ng/mL，NSE<16.3 ng/mL，檢測結果超出正常參考值范圍上限為陽性。

2 結 果

2.13組受試者血清中腫瘤標志物和凝血5項的水平對比 結果顯示,A組的AFP、CA199、NSE、PT、APTT、FIB、TT水平與B組和C組相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。A組的CEA、CA724、CYFRA21-1及D-D水平均高于B組和C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。B組與C組的AFP、CA199、NSE、CEA、CA724、CYFRA21-1、PT、APTT、FIB、TT、D-D之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1、2。選擇表達水平差異有統計學意義的CEA、CA724、CYFRA21-1及D-D做進一步的分析。

2.2胃癌不同分期患者D-D、CEA、CA724及CYFRA21-1水平比較 A組中Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者的血清D-D、CEA、CA724及CYFRA21-1水平均明顯高于Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表1 3組受試者腫瘤標志物水平比較

注：與B組比較，△P<0.05；與C組比較，#P<0.05。

2.3D-D、CEA、CA724及CYFRA21-1單項檢測在胃癌診斷中的效能 D-D、CEA、CA724、CYFRA21-1的ROC曲線下面積分別為0.872、0.648、0.594、0.816，在胃癌的診斷中均具有一定的價值。D-D的最佳截斷值為0.795 mg/L，其診斷胃癌的靈敏度為50.0%，特異度為94.2%；CEA的最佳截斷值為2.145 ng/mL，其診斷胃癌的靈敏度為54.0%，特異度為62.0%；CA724的最佳截斷值為2.99 U/mL，其診斷胃癌的靈敏度為47.6%，特異度為63.6%；CYFRA21-1的最佳截斷值為2.375 ng/mL，其診斷胃癌的靈敏度為69.8%，特異度為74.8%。各指標ROC曲線分析見圖1。

表2 3組受試者凝血5項水平比較

注：INR為國際標準化比值；與B組比較，△P<0.05；與C組比較，#P<0.05。

表3 不同分期的胃癌患者D-D及腫瘤標志物比較

注：與胃癌Ⅰ期比較，△P<0.05；與胃癌Ⅱ期比較，#P<0.05。

圖1 D-D、CEA、CA724及CYFRA21-1單項診斷胃癌的ROC曲線

表4 D-D、CEA、CA724及CYFRA21-1不同組合檢測在胃癌診斷中的效能

2.4D-D、CEA、CA724及CYFRA21-1不同組合檢測在胃癌診斷中的效能 D-D與腫瘤標志物CEA、CA724及CYFRA21-1進行不同組合檢測，結果發現D-D+CYFRA21-1、D-D+CEA+CYFRA21-1、D-D+CA724+CYFRA21-1和D-D+CEA+CA724+CYFRA21-1組合檢測胃癌的ROC曲線下面積均大于0.9，說明以上組合檢測均具有較高的準確性，其中D-D+CEA+CA724+CYFRA21-1準確性最高，CA724+CYFRA21-1檢測準確性最低。見表4。

3 討 論

胃癌是全球癌癥相關死亡的第二大原因，盡管在預防、早期檢測和各種治療選擇方面有所改進，但預后仍然很差。胃癌被診斷時常常為晚期，存活期不到1年[8]。因此，早期診斷對于改善胃癌的預后至關重要。對涉及胃癌進展的生物標志物的探索可以促進其早期診斷，并改善其預后。

以往研究表明，癌癥患者存在凝血異常[9]。腫瘤細胞可以通過多種方式直接或間接參與并促進血液凝固，從而使患者血液處于易于血栓形成的狀態。一旦血栓形成，不僅對人體健康構成威脅，而且還有利于腫瘤細胞避開人體免疫系統的攻擊，在這種惡性循環下，腫瘤細胞不斷擴散，導致病情惡化，此時機體出現異常的凝血及纖溶變化，加上腫瘤的生長、血管再生及轉移都伴隨著凝血纖溶系統的激活，這些變化都可以通過D-D水平體現出來[10]。D-D是末端纖維蛋白分解產物之一，可以影響細胞信號系統，促進細胞增殖，刺激腫瘤細胞與內皮細胞的細胞黏附，影響血小板和細胞外基質，誘導腫瘤的生長和擴散[11]。D-D是影響胃癌患者預后的獨立因素，可為胃癌轉移的診斷和胃癌患者預后評估提供一定的參考價值[12]。

血清腫瘤標志物是與腫瘤相關的抗原，而非腫瘤的特異性抗原，在一定程度上能夠反映腫瘤的發生和發展，腫瘤標志物可以在腫瘤組織、血液和排泄物中檢測到。但到目前為止還沒有找到真正意義上的胃癌診斷標志物，大部分僅僅是表達量上的差異而已，因此不同腫瘤標志物的聯合檢測對胃癌的診斷和預后的判斷具有重要意義[13]。

CEA是一種在結腸癌中發現的糖蛋白，在細胞黏附中起作用，同時是胃癌診斷中最常用的血清腫瘤標志物之一，在腫瘤轉移中起重要作用，可能與胃癌的預后有一定關系[14]。CA724是一種相對分子質量較高的糖蛋白，在以往一些研究中，血清CA724在預測胃癌中的作用明顯優于其他血清腫瘤標志物，是中國人群中與胃癌相關的最重要的血清腫瘤標志物[15]。CYFRA21-1是腫瘤細胞壞死或溶解時釋放到血液中的細胞角蛋白，其靈敏度和水平隨著腫瘤的進展而增加[16]。在1篇個案報道中，1例被診斷為不可切除的晚期胃癌患者其血清CYFRA21-1水平顯著增高，CEA和CA199水平均在正常范圍內；化療1個療程后，血清CYFRA21-1水平隨腫瘤縮小而顯著降低；第2個療程后，在影像學檢查發現癌癥進展之前，CYFRA21-1水平會敏感地增加；該病例提示，CYFRA21-1可能對于晚期胃癌的診斷具有重要意義[17]。

本研究結果顯示，胃癌患者中的D-D、CEA、CA72-4、CYFRA21-1水平與B 組和C組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。這些結果說明 D-D、CEA、CA72-4、CYFRA21-1對胃癌具有較高的特異性，與李文杰[18]、廖新輝等[19]的研究結果相符。本研究結果還顯示，Ⅰ、Ⅱ期胃癌患者的血清D-D、CEA、CA72-4、CYFRA21-1水平均顯著低于Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者,差異均有統計學意義(P<0.05)。同時通過對D-D、CEA、CA72-4、CYFRA21-1進行ROC曲線分析，說明以上指標聯合檢測均具有較高的準確性，其中D-D+CEA+CA724+CYFRA21-1檢測準確性最高。

綜上所述,凝血5項中的D-D與腫瘤標記物CEA、CA72-4、CYFRA21-1聯合檢測,能進一步提高胃癌的早期檢出率，進而提升確診率，有較高的臨床應用價值。