鮑曼不動桿菌和洛菲不動桿菌的醫(yī)院感染情況及耐藥性分析

施 瑜，張漢園，王 震，李 瑩

江蘇省鎮(zhèn)江市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院：1.檢驗科；2.感染管理科，江蘇鎮(zhèn)江 212000

不動桿菌是一群氧化酶陰性、動力陰性、硝酸鹽還原試驗陰性的非發(fā)酵桿菌，廣泛分布于外界自然環(huán)境和醫(yī)院環(huán)境中。臨床分離到的不動桿菌大多為鮑曼不動桿菌，但是近年來，其他的不動桿菌感染，特別是洛菲不動桿菌的分離率呈現(xiàn)出上升的趨勢。國外有報道，非鮑曼不動桿菌亦可引起嚴重的暴發(fā)性醫(yī)院內(nèi)感染[1-3]。為了解本院鮑曼不動桿菌和洛菲不動桿菌的臨床感染和耐藥情況，現(xiàn)統(tǒng)計本院2016年1月1日至2018年12月31日分離出的鮑曼不動桿菌和洛菲不動桿菌的臨床分布和細菌耐藥情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1菌株來源 采集2016年1月1日至2018年12月31日分離于本院各類門診住院標本，刪除相同患者同一部位的相同菌株。標本來源主要有尿液、痰液、咽拭子、傷口分泌物、血液和膽汁等。

1.2質(zhì)控菌株 大腸埃希菌(ATCC25922)、大腸埃希菌(ATCC35218)和銅綠假單胞菌(ATCC27853)，均購自江蘇省臨床檢驗中心。

1.3細菌的分離培養(yǎng)、鑒定和藥敏試驗 臨床的標本經(jīng)分離培養(yǎng)后，挑取單個菌落進行氧化酶和觸酶試驗，氧化酶陰性，觸酶陽性，挑取適當細菌調(diào)制成0.5麥氏濁度的細菌懸液，并選擇珠海迪爾的DL-96E板條進行生化鑒定和藥敏試驗。所有的操作均嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)的要求和儀器試劑的標準操作規(guī)程進行。藥敏結(jié)果根據(jù)儀器試劑的說明和美國臨床實驗室標準化委員會(CLSI)提供的M100-S26版本來進行判斷。

1.4統(tǒng)計學處理 采用WHONET5.6軟件計算兩組不動桿菌的耐藥率。

2 結(jié) 果

2.1鮑曼不動桿菌和洛菲不動桿菌的臨床分布 2016年1月1日至2018年12月31日本院共檢出不動桿菌238株，其中鮑曼不動桿菌186株，洛菲不動桿菌51株，溶血不動桿菌1株，未檢出其他不動桿菌。鮑曼不動桿菌主要來源于呼吸內(nèi)科(23.12%)、康復醫(yī)學科(16.67%)、神經(jīng)內(nèi)科(9.68%)、腎內(nèi)科(8.06%)和內(nèi)分泌科(5.91%)。而洛菲不動桿菌51株，主要來源于呼吸內(nèi)科(37.25%)、泌尿外科(11.76%)、神經(jīng)內(nèi)科(9.8%)、腎內(nèi)科(9.8%)和康復醫(yī)學科(7.84%)。不動桿菌的臨床分布見表1。

表1 鮑曼不動桿菌和洛菲不動桿菌的科室分布及構(gòu)成比

續(xù)表1 鮑曼不動桿菌和洛菲不動桿菌的科室分布及構(gòu)成比

2.2鮑曼不動桿菌和洛菲不動桿菌的標本來源和性別分布 鮑曼不動桿菌主要分離于痰液(69.89%)、中段尿(17.74%)、咽拭子(5.91%)和傷口分泌物(5.38%)。洛菲不動桿菌主要分離于痰液(74.51%)和中段尿(23.53%)。其中這兩種細菌分離于男性患者和女性患者的比例均為2∶1，男性患者高于女性患者。感染鮑曼不動桿菌的患者年齡1～83歲，平均(69.80±12.93)歲；感染洛菲不動桿菌的患者年齡42～86歲，平均(70.09±9.78)歲；不動桿菌的標本來源和性別分布見表2。

表2 鮑曼不動桿菌和洛菲不動桿菌的標本來源和性別分布

表3 鮑曼不動桿菌和洛菲不動桿菌對常見抗菌藥物的敏感試驗結(jié)果(%)

續(xù)表3 鮑曼不動桿菌和洛菲不動桿菌對常見抗菌藥物的敏感試驗結(jié)果(%)

2.3鮑曼不動桿菌和洛菲不動桿菌的藥物敏感試驗結(jié)果 根據(jù)CLSI-M100-S26對不動桿菌的抗菌藥物推薦，選擇表3中的抗菌藥物分別對186株鮑曼不動桿菌和51株洛菲不動桿菌進行藥物敏感試驗。186株鮑曼不動桿菌對替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、頭孢吡肟和慶大霉素的耐藥率分別為26.03%、24.76%、22.86%、18.70%、18.70%、18.20%和16.60%。51株洛菲不動桿菌對頭孢他啶、環(huán)丙沙星、亞胺培南、頭孢吡肟、替卡西林/克拉維酸、美羅培南和慶大霉素的耐藥率分別為24.00%、22.00%、18.00%、18.00%、15.62%、14.00%和10.00%。沒有發(fā)現(xiàn)對多黏菌素B和米諾環(huán)素耐藥的洛菲不動桿菌。耐碳青霉烯類抗菌藥物的鮑曼不動桿菌(CR-AB)檢出率為15.59%，耐碳青霉烯類抗菌藥物的洛菲不動桿菌檢出率為17.65%，各年份的檢出情況見表4。

表4 CR-AB和耐碳青霉烯抗菌藥物的洛菲不動桿菌在各年份的檢出情況

3 討 論

不動桿菌屬細菌在臨床感染分離菌中僅次于銅綠假單胞菌，排在非腸桿菌科分離菌的第2位。其中鮑曼不動桿菌是最為重要的不動桿菌屬細菌，也是醫(yī)院感染最為重要的病原菌之一[4-5]。但是非鮑曼不動桿菌，尤其是洛菲不動桿菌的分離率也在不斷增加，甚至有些地區(qū)下呼吸道標本的檢出率明顯高于鮑曼不動桿菌[6]。有研究表明，洛菲不動桿菌相對于鮑曼不動桿菌而言，對紫外光的抵抗力更強，經(jīng)紫外燈消毒的醫(yī)療器械物表面如呼吸機表面等仍然可以分離出洛菲不動桿菌[7-8]。洛菲不動桿菌已經(jīng)成為繼鮑曼不動桿菌之后較為重要的醫(yī)院感染的條件致病菌。這點應當引起臨床微生物檢驗人員的重視，應提高對非鮑曼不動桿菌，尤其是洛菲不動桿菌的檢出能力。

從表1和表2中看到，兩種不動桿菌都是主要引起呼吸系統(tǒng)感染，其次是泌尿系統(tǒng)感染，而且都主要分離于男性患者，占比為65%左右，同時這兩種不動桿菌的患者平均年齡分別為(69.80±12.93)歲和(70.09±9.78)歲。本研究表明，兩種不動桿菌的易感人群均為老年男性患者，以呼吸道和泌尿道感染為主，和相關報道一致[9-11]。

從表3可以看到，不動桿菌的總體耐藥率不高，CR-AB僅為15.59%，遠低于本地(56.2%)和江蘇省(59.6%)的平均水平(來自全國耐藥監(jiān)測網(wǎng)2018年的數(shù)據(jù))。這可能和住院患者病情較輕，危重患者少，住院時間較短，標本取自ICU的數(shù)量較少有關。而有資料表明，多重耐藥鮑曼不動桿菌在ICU的感染率則要明顯高于非ICU[12-15]。需要引起重視的是，雖然洛菲不動桿菌的檢出量只有鮑曼不動桿菌的1/3左右，但是耐碳青霉烯類抗菌藥物的洛菲不動桿菌的檢出率卻高于CR-AB。這需要引起臨床各科室和院感科的重視。

本研究還比較了鮑曼不動桿菌和洛菲不動桿菌之間耐藥性的差異。從表3可以看出，鮑曼不動桿菌對阿米卡星、慶大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、復方磺胺甲噁唑、替卡西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦的耐藥率要明顯高于洛菲不動桿菌，而洛菲不動桿菌對頭孢他啶和環(huán)丙沙星的耐藥率要高于鮑曼不動桿菌。這說明，雖然都是屬于不動桿菌屬，但是二者的耐藥譜還是存在一定的差異。洛菲不動桿菌的總體耐藥率要低于鮑曼不動桿菌。所以在進行臨床治療時應差別對待。洛菲不動桿菌引起的感染，應當參考當?shù)鼗蚴潜踞t(yī)院的耐藥譜，選擇合適的抗菌藥物，而不能參考鮑曼不動桿菌。表3顯示，治療洛菲不動桿菌感染可以優(yōu)先選擇米諾環(huán)素、阿米卡星、左氧氟沙星和復方磺胺甲噁唑；鮑曼不動桿菌感染可選擇米諾環(huán)素、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南等。如遇到嚴重的多重耐藥菌感染，在糾正患者基礎疾病的同時聯(lián)合使用抗菌藥物。兩種不動桿菌存在耐藥的差異可能是二者的耐藥機制不同。不動桿菌有較為復雜的耐藥機制，主要有：(1)能產(chǎn)生多種酶(β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類修飾酶、金屬酶等)；(2)膜的改變(通透性下降、外膜主動外排系統(tǒng)的激活、外膜蛋白變異等)；(3)抗菌藥物的作用靶點變化(拓撲異構(gòu)酶基因突變、16SrRNA甲基化酶、青霉素結(jié)合蛋白2等)；(4)其他(細菌生物膜形成等)[16-18]。而洛菲不動桿菌除了以上耐藥機制外，還存在一些特有的耐藥機制，如苯唑西林水解酶(OXA酶)-134僅存在于洛菲不動桿菌中(而我國的CR-AB以OXA-23為主)[19]，金屬酶更容易產(chǎn)生于非鮑曼不動桿菌中[20],這可能是本研究中兩種不動桿菌耐藥率存在差異的原因。

綜上所述，鮑曼不動桿菌和洛菲不動桿菌在臨床的分布和耐藥率都存在一定的差異。本次研究對兩種不動桿菌的分布特點和耐藥情況提供了一定的數(shù)據(jù)參考。研究表明，本院耐碳青霉烯類抗菌藥物洛菲不動桿菌的檢出率高于CR-AB，而對洛菲不動桿菌耐藥機制的研究目前還不多，有關報道還比較少，還需要進行深入的研究和探討。