縣級公立醫院收入控制風險及應對措施

糜松偉

摘要：隨著醫療衛生事業的高速發展，縣級公立醫院作為新一輪醫改實施的重要陣地，兜底當地人民群眾的醫療衛生服務，是助力“健康中國戰略”的重要參與者。為保證縣級公立醫院健康有序運行，根據現代醫院管理制度的要求，必須加強財務收支管理，規范運營行為，有效控制運營風險。本文根據現階段縣級公立醫院的醫療收入、財政撥款收入和其他收入等新出現的風險點，分析成因，并提出相關應對措施，以期完善和改進醫院收入內部控制。

關鍵詞：縣級公立醫院;收入;內部控制

公立醫院是黨的十九大提出“實施健康中國戰略”的重要組成部分，其有效的運行是一項關系到廣大人民群眾健康的重大民生問題。在新的形勢下，有效實施醫院內部控制有助于提升醫院管理能力，提高經濟運行效率，促進實現國有資產完整、保值和增值。其中，由于醫院取得的收入類型多樣、政策性強、涉及面廣，收入內部控制在醫院管理中作用和地位日益突出，本文著力于縣級公立醫院在收入控制中遇到的關鍵風險點，針對性地提出風險控制措施，以有效防范收入控制漏洞，維護醫院合法經濟利益，促進醫院實現發展戰略目標。

縣級公立醫院收入業務控制主要是對醫療收入、財政撥款收入、科教收入和其他收入全過程控制，它貫穿于醫院的預算、價格、醫保、核算等環節。

一、現階段醫院收入控制中的風險點

（一）多種結算方式帶來的醫療收入控制風險

現階段浙江省公立醫院深入開展醫療衛生服務領域“最多跑一次”改革，信息技術發展帶來醫院結算方式變革，自助機結算、診間結算、手機app支付、病區結算、床邊、醫后付、刷臉支付等多種渠道支付方式像雨后春筍般噴涌而現，給病友帶來便捷和體驗。信息化進程大大提高了醫院整體運行效率，現金收付、保管和轉運的風險大大降低，但醫療收入實現過程中的風險因素依然存在，且在不斷發生變化。移動支付單邊賬可能導致漏收或重復收取患者醫療費、非財務人員參與門診和病區結算可能影響收入的完整性和準確性、對賬不及時可能影響賬實不等、支付寶微信到賬時間延遲可能帶來潛在利息損失、信息系統不完善倉促上馬可能導致信息效率大打折扣等等。

（二）醫療服務價格調整和醫保結算管理變化對醫院收入實現的風險

為推進“三醫聯動”的醫療體制改革，持續完善公立醫院價格補償機制，新成立的各級醫療保障局醞釀或已開展對公立醫院醫療服務價格和醫保支付方式的改革。醫療價格改革要求在群眾負擔總體不增加的情況下，通過壓縮不合理的藥品和醫用耗材的使用量、控制不必要檢查檢驗等降費措施，騰出價格空間，合理調整服務性醫療價格。醫院作為被動執行政府服務定價的一方，議價能力較弱，部分收費項目執行的十幾年前的價格，對比與周邊省市的醫療價格普遍較低，醫院可能因承諾的降價空間不到位，存在調增部分醫療收入不能實現的風險。醫療保障局由原來粗放型的支付方式逐步向精細化管理的方向轉變，醫保費用事中審核和總額控制成為醫保加強醫療費用控制的兩大利器，不僅影響醫院醫療收入的實現，甚至醫院可能會因為醫保總額超支而承擔超支部分醫藥費。

（三）財政撥款收入控制風險

隨著國家對財政預算管理越來越重視，全面實施預算績效管理已經提高到國家治理體系和治理能力現代化的高度。但在基層預算部門仍存在著一些突出問題：年初主管部門未下發財政撥款預算計劃，或下發的財政撥款預算不夠細化，往往根據上一年度的財政撥款編制，使醫院財政撥款收入預算編制缺乏可靠的依據。年中預算執行進度緩慢，年末財政撥款集中下撥，部門下屬單位對財政撥款收入執行率可控性較差，可能影響財政撥款支出的執行情況和資金使用效益，繼而影響預算績效目標的實現。

（四）科教收入及其他收入控制風險

除上述醫療收入和財務撥款收入以外，醫院主要收入還包括科教收入和其他收入。這兩項收入限額標準金額以上須簽訂經濟合同規范雙方的權利和義務。醫院訂立的經濟合同未及時經財務部門會簽，相關收入未按照權責發生制的原則及時計入，可能影響收入確認的完整性和及時性。醫院內控不嚴，閑置資金未按要求實行公款競爭性存放，部分科教收入和其他收入未按國家相關的法律法規取得，有可能影響醫院財務行為的合規性。

二、醫院防控收入風險的應對措施

現階段縣級公立醫院收入管理中存在上述較為典型控制風險點，需要醫院自身不斷通過強化財務監管和落實內部控制措施，將醫院取得的合法合規的收入真實、完整、準確地反映在財務報告中，并接受第三方審計。

（一）健全內部控制制度，落實內控措施。醫院成立由院長負總責的內部控制領導小組，全面領導和監督醫院內部控制體系建設的持續運行;由財務科具體負責組織、協調全院的內部控制建設;各職能科室負責本科室的內部控制建設。

1.制定完善的收入控制管理制度，確保醫院取得的各項收入符合國家相關法律、法規和政策規定。定期對醫療收入預算完成情況進行分析，根據收入預算、合同相關條款，結合收入實現的進度和水平，通過與預算數、歷年執行數、同行業標桿等的對比，查找差距，發現問題。嚴格執行醫療欠費管理制度，規范欠費授權審批權限和流程，減少和降低醫療欠費發生，同時積極爭取財政、保險公司、道路交通事故醫療費用墊付、慈善救助等第三方醫療欠費的補償。加強對財政撥款資金全過程管理，按項目用途科學編制資金預算，合法合規使用預算資金，并做好財政資金績效評價工作。

2.加強醫院會計核算的準確性、真實性和完整性。各項收入的確認應當遵循政府會計制度對收入確認條件和計量方法，根據經濟業務發生的性質正確的使用收入類科目，明確收入與應收應付、沖減支出的區別，不得虛列或者隱瞞收入，不得推遲或者提前確認收入。積極組織開展醫院財務報告審計，年度財務報告需經會計師事務所審計，對反映的問題積極整改到位，促進醫院提高會計核算水平，提升會計信息質量。

3.加強對經濟合同的控制，完善合同流轉程序。合同簽訂之前，由經辦人、相關職能科長、分管領導逐級對合同進行審核、會簽，共同做好合同管理，必要時請監察室、外聘法律顧問審核合同的合法合規性。合同履行過程中歸口職能科實施有效的監督，確保合同正常履行和收入及時完整實現。有條件的可以采用信息化的手段對合同的簽訂、審核、收款等全過程進行監控。醫院要指定專人負責出租資產管理工作，落實租金催繳責任，建立出租資產的檔案管理機制，確保租金催繳責任人與財務對賬，及時收取追繳租金，必要時要通過常年法律顧問催討。財務科根據已簽訂的合同內容督促合同履行，及時辦理價款結算并根據權責發生制的原則做好賬務處理。

4.加強內部審計的作用。為加強醫院內部審計工作，保證內部審計的獨立性，醫院監察室下設內審辦，配備專職內審員，定期對醫院財務收支、醫療價格執行、合同執行等事項進行審計，審查收入來源的合理合法性，有無隱匿收入或設置賬外賬等違法行為。定期核查醫院醫療收入和業務數據收否一致，防范收費中存在的舞弊行為。

（二）加強醫院業財融合，把收入內部控制放置在醫療業務活動的整個過程。從醫療收入內部控制的角度提升醫療業務活動的管理空間，引導醫院運行發展符合醫改政策導向，保證經濟健康持續發展。

1.加強醫院醫療質量檢查，建立合理檢查、合理用藥、合理診療的內在激勵機制。醫院通過績效工資分配機制、職稱晉升等激勵措施，合理引導推廣和完善臨床路徑管理，提高診療服務質量，從而優化醫院收入結構，騰出藥品、耗材等非增值性收入空間，提高醫療服務性收入的比重。

2.加強全院職工的收入風險意識。在醫保總額控制并按病種付費、床日付費的大環境下，引導醫務人員牢固樹立收入風險意識，做到應收則收，不錯不漏，并做好醫囑記錄，減少和降低因收費不規范發生而發生的醫保扣款風險。開展對臨床非財務結算人員的收費業務培訓，定期進行內控檢查，對發現的問題及時糾正，規范結算行為。

3.拓寬醫療服務領域，提升醫療服務水平。縣級公立醫院應區別與基層衛生院，以病種為抓手，立足疑難雜癥患者，通過引進新設備、新技術、新項目，提升公立醫院的綜合診治能力，引入新的管理理念和管理工具，提升服務能力和服務效率，不斷滿足人民群眾對美好健康生活的需求。

（三）加強財務信息系統控制管理。利用信息技術逐步構筑業財融合的內部控制系統，規范各項具體經濟行為，降低人為因素導致內部控制失效的可能性，建立統一高效、互聯互通、信息共享的傳遞渠道。完善醫療收費系統對賬功能，財務人員通過校驗程序對醫院HIS系統和自助結算機采用支付寶、微信、銀行卡和市民卡的每一筆預存、支付及退款交易流水賬進行校驗核對，如發生單邊賬或未達賬項，應及時查明原因予以解決。重點關注醫療收費當中存在異常交易、退費數據，定期進行統計分析，找出原因，防范舞弊行為發生。

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