腔鏡和開放三切口食管癌根治術的安全性比較

周興波 張榮新

食管癌是世界范圍內常見的惡性腫瘤，我國的食管癌患者約占全球新發病例的50%，目前根治性手術切除仍是治療食管癌最有效的方法。由于傳統的開胸手術創傷大，患者術后肺不張、肺部感染以及其他手術并發癥發生率高[1]。相對于傳統開胸手術，腔鏡手術治療食管癌創傷小、患者術后恢復快，且術后患者長期生存率與傳統開胸術相當[2-3]。本研究回顧性分析安徽省腫瘤醫院胸外科行腔鏡及開放三切口食管癌根治術患者的病例資料，比較兩種手術的圍術期指標及術后并發癥發生率，探究腔鏡食管癌根治術的可行性和優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年6月至2018至5月安徽省腫瘤醫院胸外科治療的食管癌患者的臨床資料。納入標準：①術前胃鏡病理確診為鱗癌，腫瘤國際分期為I～III期[4]；②腫瘤未發生肝、肺、骨等遠處轉移者；③術前未行放化療者；④無嚴重的合并癥或心肝肺功能不全者；⑤無胸部手術史。共155例患者納入研究，根據手術方法不同分為腔鏡手術治療79例(腔鏡組)和三切口開放性手術治療76例(開放性手術組)。兩組患者性別、年齡、腫瘤分化程度、腫瘤分期等指標差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：FEV1為第一秒用力呼氣容積，FVC為用力肺活量，DLCO為一氧化碳彌散量

1.2 手術方法 所有患者采用氣管插管，復合全身麻醉。具體的胸腹腔鏡聯合手術步驟如既往文獻[5-6]報道。首先在側(俯)臥位先完成經右胸胸腔鏡食管游離及縱隔淋巴結清掃，轉平臥位后在腹腔鏡下游離胃和清掃上腹部淋巴結，然后劍突下加做約4 cm的正中小切口，拉出食管和胃，切除腫瘤，制作管狀胃并上提至左頸行胃食管吻合。開放性手術組先在左側臥位下經右胸后外側切口完成食管游離和胸部淋巴結清掃，轉平臥位后重新消毒鋪巾，經腹部正中切口游離胃、清掃腹部淋巴結，制作管狀胃后經食管床或胸骨后徑路拉至頸部行食管、胃吻合。兩組術后均放置鼻腸營養管或經術后常規放置胃腸減壓并予禁食約1周。

1.3 評價標準 記錄患者手術時長、術中出血量、淋巴結清掃數目、術后胸腔引流量、術后住院時間、ICU入住率及圍手術期死亡率。此外，通過患者住院期間病情觀察及出院后1～3個月電話和門診隨防的方式了解術后并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與開放性手術組相比，腔鏡組患者術中出血量少、術中清掃淋巴結數目多、術后24 h胸腔引流量少及術后住院時間短，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者手術用時、術后ICU入住率及圍手術期死亡率差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者并發癥發生率比較 兩組消化系統及心血管系統并發癥、聲帶麻痹、乳糜胸發生率差異無統計學意義(P>0.05)；腔鏡組呼吸系統并發癥發生率少于開放性手術組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表 3。

表2 兩組患者圍術期指標比較

表3 兩組患者手術并發癥發生率比較[例(%)]

注：ARDS 為急性呼吸窘迫綜合征；*為校正χ2檢驗

3 討論

微創食管癌根治術于1992年開始應用于臨床，旨在減少并發癥、減輕外科手術的創傷和炎癥反應。然而最新研究[7]表明，我國目前僅36.2%的食管癌患者接受微創手術治療。本研究回顧性分析本中心食管鱗癌開放三切口手術和腔鏡食管癌根治術患者的臨床資料，旨在比較兩種術式治療食管癌的臨床安全性。

淋巴結轉移是食管癌最常見的轉移途徑之一，淋巴結清掃是否徹底是根治的關鍵。胸段食管癌最常見的淋巴結轉移部位是喉返神經旁，但是食管癌術中行雙側喉返神經旁淋巴結清掃致喉返神經麻痹的發生率高達36%[8]。胸腹腔鏡食管癌切除術中，胸腔鏡輔助下術野清晰，能更好的顯露和辨別胸導管、喉返神經和氣管膜等細小的解剖結構，降低了雙側喉返神經旁淋巴結的清掃難度以及減少喉返神經損傷的發生率。本研究結果表明腔鏡組的淋巴結清掃數目明顯多于開放組，與國內其他研究[9]結果相似，而聲帶麻痹的發生率與開放手術組基本相同。

手術的創傷程度、失血量、輸血量及術后疼痛等因素都可能造成術后免疫抑制，有研究[10]示腔鏡手術可明顯減輕機體的免疫功能抑制。傳統的開放性手術術后并發癥發生率高達50%，其中以肺部并發癥最常見，可達20%～27%。肺部感染往往是延長患者住院時間，甚至影響患者預后的重要因素。張真銘等[5]研究結果表明胸腔鏡組的總體并發癥發生率為21.4%，肺部并發癥為8.3%，均低于傳統手術。本組資料顯示腔鏡組的術中出血量和術后24 h胸腔管引流量明顯減少。此外，腔鏡組患者術后呼吸系統并發癥發生率總體低于開放性手術組，其中腔鏡組肺部感染的發生率顯著降低，該組患者術后住院時間也明顯縮短。

本研究顯示腔鏡手術時間長于開放手術，與國內其他研究[2,6]結果一致。與傳統的手術相比，微創腔鏡術要求術者熟悉開胸和開腹的傳統術式，需要主刀醫師適應間接視野下的長器械操作，且對操作的靈敏度要求也較高。Lin等[11]研究發現，微創食管癌術后患者的并發癥發生率與術者的技術和經驗有很大的相關性。即與學習曲線有密切關系，至少需要完成40例手術才能進一步提高技術，并且能降低術后并發癥和縮短手術時間及術中出血量。我科較早的開展微創手術，技術相對成熟，這大大降低了術中出血量和術后并發癥，一定程度上縮短了腔鏡手術的總體時間。

綜上所述，微創食管癌手術在手術時間、術中出血量、淋巴結清掃、胸腔引流量、術后并發癥發生率等方面都不亞于傳統開放性食管癌手術，甚至優于開放性手術。但由于微創設備昂貴，且國內很多食管癌患者確診時已屬于晚期，很大程度上限制了微創技術的運用。隨著微創技術及設備的不斷創新以及外科技術的不斷進步，以及早期食管癌診斷率的提高，食管癌微創手術必將成為主流。