急性ST段抬高型心肌梗死高血栓負荷的研究進展

董松武 張 靜

近年來，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)逐漸呈年輕化趨勢[1-2]，經過積極抗栓、再灌注等治療后，死亡率明顯下降，但其仍是人類死亡的重要原因，且易再次發生心血管事件。經皮冠狀動脈介入治療(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)是目前最有效的開通梗死相關動脈(infarction related artery，IRA)的方法，但術中慢血流、無復流等情況顯著影響患者的臨床獲益及預后。研究[3-4]證實，IRA血栓是影響再灌注效果的重要因素，可增加心臟不良事件發生率。因此，本研究旨在探討急性STEMI高血栓負荷的特點，以提高臨床對該情況的認識及處置水平。

1 高血栓負荷的識別及相關危險因素

通過冠狀動脈造影及相關輔助工具如血管內超聲(intravenous ultrasound,IVUS)、光學相關斷層顯像(optical coherence tomography，OCT)等，可對急性閉塞血管血栓負荷進行評估。測定血栓負荷的時機為導絲通過閉塞血管后(未使用球囊、抽吸導管等器械)即刻造影，根據管腔內影像判斷血栓負荷。Burzotta等[5]建議使用血栓積分評定血栓負荷：0分，無血栓；1分，模糊的血栓影；2分，確定的血栓影像，長度小于血管內徑的1/2；3分，確定的血栓影像，長度為血管內徑的0.5～2倍；4分，確定的血栓長度大于2倍血管內徑；5分，血管堵塞無法評估血栓。

急性STEMI患者冠脈造影結果顯示，IRA血栓現象很常見。Sianos等[6]研究發現，高達92%的STEMI患者冠脈造影提示IRA有血栓表現，其中30%的患者有大血栓。De Maria等[7]利用OCT觀察STEMI的斑塊性質，發現36%的患者存在紅色血栓。血栓的形成是血管局部與全身多重因素共同作用的結果，包括缺血時間、凝血功能、藥物作用、管腔直徑、病變部位分支血管等。隨著中國胸痛中心的建立，醫務人員及公眾對該病認識的提升，急性心肌梗死患者救治時間大大縮短，進一步降低了血栓形成、心力衰竭等的發生風險[8]。

2 冠狀動脈血栓的形成和性質

動脈與靜脈血栓的形成和性質不同。動脈系統因血壓高、流速快，凝血酶難以在局部迅速富集，血小板的活化形成白色血栓；體內凝血系統激活，形成的纖維蛋白相互交聯，血流減慢，將紅細胞網絡其中，形成紅色血栓。因此，STEMI患者冠狀動脈血栓常為混合血栓，其頭部為白色血栓，常黏附于血管壁形成附壁血栓，體部由白色和紅色血栓構成，尾部由紅色血栓組成[9]。

血栓形成與心肌梗死癥狀的出現并非同步，其形成時間因人而異，且組成成分亦有差異。Rittersma等[10]對疼痛<6 h的STEMI患者行血栓抽吸分析，結果顯示有50%的患者血栓在數天至數周前形成。研究[11]顯示，冠狀動脈血栓成分與缺血時間有關，缺血時間越長，血小板成分越少，纖維蛋白越多。

3 血栓處理

冠狀動脈高血栓負荷增加患者的不良事件，包括冠狀動脈栓塞、慢血流、無復流等。目前，高血栓負荷STEMI患者的治療的方法主要有藥物、血栓清除、血管成形術及其它治療。

3.1 藥物治療 抗凝、抗栓治療是STEMI合并高血栓負荷治療的基礎。2017 STEMI處理指南[12]建議，準備行急診冠狀動脈成形術治療的患者均需接受雙抗血小板治療，包括阿司匹林和P2Y12阻滯劑，以及腸外抗凝藥物。新型可逆性非肽類血小板表面糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑能有效拮抗血小板聚集。近年來，直接凝血酶抑制劑比伐盧定成為研究的熱點，Han等[13]研究發現，與普通肝素相較，比伐盧定可明顯降低心臟不良事件和出血的風險，且不增加遠期支架內血栓形成的風險。

3.2 血栓清除術 血栓清除裝置分為手動血栓抽吸導管、機械性血栓清除裝置和遠端保護裝置3大類。目前，冠狀動脈血栓抽吸在臨床上使用受到爭議。Sardella 等[14]研究顯示，血栓抽吸可明顯改善心肌灌注，縮小梗死面積；大中心、隨機對照研究[15]發現STEMI常規血栓抽吸總體上沒有益處。呂樹錚等[16]認為，影響血栓抽吸的治療效果與病變因素、術者操作因素、器械因素等有關，盡管指南[12]趨向“否定”血栓抽吸，但建議介入醫師綜合評估血栓負荷的特點進行選擇性的治療。臨床上，血栓抽吸主要針對IRA粗大、高血栓負荷的患者，但操作時應避免反復抽吸，特別是冠脈遠端、血管內徑小、容易痙攣者，不當操作可能導致血管內皮損傷加重，誘發血管痙攣等不良后果。因此，選擇合適的患者，采用適當的器械，實施規范化操作，三者缺一不可。機械性血栓抽吸的研究起步晚，缺乏大樣本、隨機對照研究結果；遠端血管保護裝置由于價格高、操作復雜等因素，實際應用受到限制。

3.3 血管成形術治療 伴有高血栓負荷的STEMI患者的介入治療策略與常規治療策略不同。球囊擴張可以造成血栓移位，甚至發生冠狀動脈栓塞或無復流。因此，高血栓負荷者可行延遲PCI治療，以改善近期預后，但遠期預后效果尚不明確。另外，PCI過程中盡量減少對病變部位預和后擴張，也是降低慢血流發生的策略之一。

冠狀動脈內血栓是臨床面臨的重要問題之一。高血栓負荷的早期識別、綜合處置對改善預后具有重要意義。臨床研究中探索預測高血栓負荷的工具對早期預測血栓負荷有一定的意義。醫務人員在PCI時合理利用技術手段評估血栓負荷，針對性應用再灌注策略，如延遲植入支架、藥物球囊應用及血栓有效抽吸等，對改善微循環及預后具有重要的意義。